1- Angina de Peito
     O diagnóstico de angina de peito exige, com freqüência, grande habilidade clínica, porque não existe um sintoma, um achado físico ou resultado laboratorial totalmente específicos. A anamnese típica é a de um desconforto torácico principalmente na região retroesternal, embora possa se localizar em um ou ambos os braços, principalmente o esquerdo, na mandíbula, no maxilar, nos dentes, na face anterior ou posterior do pescoço, na região interescapulovertebral ou no epigástrio. A maioria dos pacientes descreve a angina como uma constrição, peso ou sensação de sufocação e não como uma dor definida. Tipicamente, a angina é provocada por esforço físico, especialmente subir ladeiras e escadas, trabalho manual enérgico, coito ou exercício em tempo frio (quando a resistência vascular periférica é maior). O desconforto também pode ser provocado por emoções (temor, raiva, ansiedade). A angina dura pouco, geralmente entre 1 e 5 minutos quando se afasta o fator desencadeante( ex.: exercício físico). Quando induzida por tensão emocional pode durar entre 5 e 15 minutos.

O exame físico de um paciente com angina de peito pode ser normal ou pode revelar: freqüência cardíaca e pressão arterial elevadas, quarta bulha durante a crise devido à diminuição da complacência ventricular e eventualmente sopro sistólico mitral secundário à disfunção transitória do músculo papilar induzido pela isquemia. Nenhum destes sinais é específico da angina de peito.

1.2-Propedêutica

1.2.1- Eletrocardiograma de Repouso

Aproximadamente 70% dos pacientes com angina estável apresenta traçado eletrocardiográfico de repouso normal fora das crises de dor torácica. Durante a crise de angina de peito clássica pode-se identificar depressão côncava e transitória do segmento ST (corrente de lesão subendocárdica). Nos pacientes com eletrocardiograma de base alterado, registram-se alterações não características do segmento ST e da onda T, distúrbios da condução intraventricular do estímulo, arritmias e ondas Q patológicas. A inespecificidade dessas anormalidades aliada à baixa sensibilidade do ECG caracterizam-no como método insuficiente para o diagnóstico de angina de peito.

1.2.2- Teste de Esforço Convencional

A observação de que durante o exercício físico ocorriam alterações do segmento ST semelhantes às registradas durante crises espontâneas de angina possibilitou possibilitou o desenvolvimento do teste de esforço como método diagnóstico de angina de peito. O aumento do débito cardíaco, que ocorre durante o esforço físico, acarreta maior trabalho cardíaco e conseqüentemente maior consumo de oxigênio miocárdico. A circulação coronariana necessita aumentar o fluxo coronariano para compensar a maior demanda. Nos portadores de aterosclerose significativa, não há aumento da oferta de oxigênio ao miocárdio e a musculatura suprida pela árvore coronariana apresenta isquemia, gerando conseqüências clínicas, hemodinâmicas e eletrocardiográficas tais como arritmias e alterações do segmento ST que são registradas durante a prova ergométrica.

Realizam-se os testes em bicicletas ergométricas ou esteiras. Monitorizam-se a pressão arterial, a freqüência cardíaca e o traçado eletrocardiográfico através de múltiplas derivações. Os principais critérios de positividade do teste de esforço são as seguintes:

• aparecimento de angina típica;

• infradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1 mm, com morfologia horizontal ou descendente e duração de 0,08 segundos após o ponto J.

No contexto da angina de peito, indica-se o teste ergométrico para esclarecimento de dores torácicas atípicas, estratificação dos pacientes com angina estável em grupos com diferentes prognósticos, avaliação do tratamento clínico ou cirúrgico.

1.2.3- Teste de Esforço com Radioisótopos

A prova de esforço com Tálio caracteriza-se por elevada sensibilidade (85%) e especificidade (90%) no diagnóstico da insuficiência coronariana crônica. Basicamente, o exame consiste na injeção venosa do radioisótopo no momento do esforço máximo, avaliando-se a presença de isquemia miocárdica através da concentração do Tálio nas paredes ventriculares. Caso ocorra perfusão coronariana insuficiente, registra-se uma ou mais regiões hipocaptantes na musculatura do ventrículo esquerdo. Na reavaliação após 3 a 4 horas com o paciente em repouso, as áreas isquêmicas voltam a receber fluxo sangüíneo suficiente para as necessidades e observa-se captação normal do radioisótopo. O fenômeno da hipocaptação com o esforço, que regride com o repouso, define a presença de isquemia miocárdica transitória. Se a hipocaptação inicial persistir na fase de repouso, provavelmente trata-se de zona de necrose e/ou fibrose, traduzindo isquemia persistente ou definitiva.

1.2.4- Estudo da Função Ventricular com Radioisótopos

Na análise da função ventricular, utiliza-se o tecnécio 99m ligado à albumina ou às hemácias do paciente. Através da ventriculografia em repouso e nos diversos estágios do teste de esforço avaliam-se as funções global e segmentar, a mobilidade das paredes ventriculares, os volumes ventriculares e a fração de ejeção. Durante o esforço o indivíduo normal exibe aumento da fração de ejeção (5% ou mais) frente à elevação progressiva da freqüência cardíaca sem manifestar alterações segmentares da mobilidade da parede ventricular. Nas lesões coronarianas graves há queda significativa da fração de ejeção (mais de 10%) com o exercício físico, enquanto nos caso de obstrução coronariana moderada o ventrículo esquerdo não apresenta o esperado aumento da fração de ejeção ao esforço físico. Concomitante com as anormalidades na fração de ejeção, verificam-se alterações segmentares da contração do ventrículo esquerdo de acordo com as áreas nutridas pelas artérias obstruídas.

1.2.5- Arteriografia Coronariana

A arteriografia coronariana é o método de escolha para se definir, anatomicamente, as lesões ateroscleróticas das artérias coronarianas (grau e local da obstrução, número de artérias acometidas, circulação colateral) e avaliar a área do miocárdio suprida pela artéria coronariana obstruída.

A redução do fluxo coronariano durante o esforço ocorre nas obstruções de 50% do lume coronariano. A alteração do fluxo coronariano em repouso aparece com lesão maior que 70% da luz do vaso. Indica-se a arteriografia coronariana nas seguintes situações: angina estável com sintomas limitantes ( grau III ou IV da Sociedade cardiovascular Canadense), principalmente em pacientes submetidos a tratamento clínico adequado; pacientes jovens com angina de peito; pacientes com alterações no teste ergométrico sugestivas de lesão coronariana grave; pacientes com área extensas de miocárdio isquêmico no teste com Tálio; esclarecimento de dor torácica atípica; angina instável após controle de isquemia miocárdica.

2- Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
O diagnóstico do IAM baseia-se no quadro clínico, eletrocardiográfico e laboratorial. Em cerca de 50% dos casos o IAM pode manifestar-se por pródromos de fadiga, desconforto torácico ou mal estar nos dias que precedem o fenômeno.

A dor precordial constitui o sintoma que permite o diagnóstico na maioria dos casos. Em sua forma mais caraterística ela se apresenta subitamente, sem fatores desencadeantes evidentes. Pode constituir a primeira manifestação de insuficiência coronariana ou alterar a evolução de uma angina de peito prévia. Geralmente é muito intensa, de duração prolongada, superior a 30 minutos, não sendo aliviada pelos coronariodilatadores. Tem um caráter constritivo e localização retroesternal, podendo irradiar-se para o tórax, braços, pescoço mandíbula e abdome. São comuns diaforese, astenia, sensação de morte iminente, profunda agitação, confusão, pré-síncope, soluços (refletindo presumivelmente irritação do diafragma), náusea e vômitos e palpitações.

No exame físico o pulso é fino e discretamente taquicárdico na ausência de arritmias ou distúrbios hemodinâmicos evidentes. A pele mostra-se úmida, às vezes coberta por abundante suor, as extremidades ligeiramente cianóticas. Uma discreta hipotensão arterial é observada com freqüência. A auscuta cardíaca pode revelar bulhas normo ou hipofônicas, B4 ou B3 devido à diminuição da complacência ventricular, sopro de regurgitação mitral indicativo de disfunção ou rotura do músculo papilar. A auscuta pulmonar costuma ser normal. A temperatura corporal encontra-se discretamente aumentada.

2.1- Propedêutica

2.1.1- Eletrocardiograma

Embora na grande maioria dos casos o ECG mostre alterações que permitem, com grande segurança, fazer o diagnóstico positivo de IAM, ele pode estar dentro do limites normais ou mostrar alterações discretas e inespecíficas, especialmente nas primeiras horas de evolução de pequenos infartos.

Com e ECG objetiva-se não só estabelecer a presença do infarto do miocárdio, mas também sua localização topográfica, a fase evolutiva em que se encontra e registrar determinadas complicações especialmente relacionadas com distúrbios na formação e na condução do estímulo elétrico.

2.1.2- Dosagem de Enzimas Séricas

A necrose da fibrocélula cardíaca ocasiona a transferência para a circulação sangüínea das enzimas contidas no seu interior. A determinação quantitativa dessas enzimas pode ser realizada e fornecer elementos úteis para o diagnóstico da presença do IAM, sua evolução e extensão. Os níveis séricos de algumas enzimas elevam-se e retornam ao normal mais precocemente (ex.: CPK e AST). Outras são de elevação mais tardia, mantendo-se, contudo, elevadas por períodos maiores (ex.: LDH).

Diagnóstico Diferencial do Paciente com Insuficiência Coronariana

Existem diversas afecções capazes de simular os achados clínicos de cardiopatia coronária aterosclerótica, e é essencial ter em mente que duas ou mais afecções podem coexistir no mesmo paciente. O médico pode fazer um diagnóstico errôneo de cardiopatia coronária aterosclerótica, baseando-se em uma falsa interpretação da dor relatada pelo paciente ou em um erro de avaliação do ECG de repouso.

1- Causas Emocionais de Desconforto Precordial
1.1-Estados de Ansiedade

Os sintomas associados à estados de ansiedade são comumente confundidos com os da angina de peito. Pacientes que apresentam desconforto precordial secundariamente à ansiedade tem com freqüência múltiplas queixas, como fraqueza, tonteira, falta de ar e palpitação.

Existem diversos tipos de desconforto precordial associados à ansiedade. A dor pode ser aguda, intermitente, lancinante ou em pontada, e estar localizada no hemitórax esquerdo. A área da dor muitas vezes não é maior do que a ponta de um dedo. Alguns pacientes com ansiedade podem descrever uma sensação de asfixia na garganta devido ao globus hystericus, que pode associar-se eventualmente à hiperventilação.

1.2-Depressão

Pacientes com depressão psíquica podem apresentar dor precordial, que simula isquemia miocárdica. O desconforto precordial pode ser prolongado, e o paciente pode apresentar uma sensação de desespero, agitação, incapacidade de se concentrar , insônia e perda do interesse sexual.

1.3-Psicose Cardíaca

É um problema raro. O paciente fica obcecado com a idéia de que seu coração esteja sendo vítima de uma doença grave, apesar de todas as provas em contrário.

1.4-Ganhos Secundários

Indivíduos bem informados podem ter diversos ganhos secundários com a doença, incluindo a simpatia despertada com a sua situação, benefícios financeiros, e acesso a narcóticos ( no caso de viciados).

2- Causas Cardiovasculares não Coronárias de Desconforto Precordial
2.1-Extra-Sistolia

Esta arritmia pode acompanhar-se de uma dor aguda, em pontada ou lancinante ou de curta duração. Geralmente é referida à região precordial, ou também ao pescoço. Pode ocorrer uma sensação de desequilíbrio ou de desmaio iminente. A ansiedade gerada por este fenômeno pode produzir dispnéia e hiperventilação, e o paciente pode queixa-se de dor e dispnéia relacionada ao esforço.

2.2-Pericardite Aguda

Esta afecção pode gerar dor precordial e subesternal que tipicamente se agrava com a inspiração profunda, com a alteração de posição e, ocasionalmente, com a deglutição. A pericardite pode ser de origem idiopática ou ser provocada por infecção viral ou bacteriana, febre reumática, colagenose, neoplasia, trauma ou uremia. O surgimento de febre e atrito pericárdico é mais sugestivo de pericardite do que de isquemia e necrose miocárdicas.

As anormalidades no ECG na pericardite limitam-se ao segmento ST, às ondas T e ao espaço PR. Não ocorrem alterações de QRS, exceto por uma redução ocasional de sua amplitude, secundária à derrame pericárdico.

2.3-Cardiomiopatia

Os pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo podem apresentar angina de peito, síncope e dispnéia

2.4-Aneurisma Dissecante da Aorta

O diagnóstico do aneurisma dissecante da aorta deve ser considerado em pacientes com dor torácica que apresentem um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: síncope, fraqueza ou paralisia transitória das pernas, hemiplegia e insuficiência aórtica, presença de pulso visível na articulação esternoclavicular, diferenças de pulso ou de pressão entre os braços e as pernas, redução de um ou de ambos os pulsos carotídeos, derrame plural à esquerda e alargamento significativo da sombra aórtica na radiografia.

3- Causas Gastrintestinais de Desconforto Torácico
3.1-Esofagite por Refluxo e Hérnia de Hiato

A esofagite por refluxo é causada pela incapacidade do esfíncter esofagiano inferior de impedir a regurgitação de secreções gastroduodenais. A incapacidade do esôfago manter suas porções distais livres de ácido resulta em inflamação de sua mucosa, surgindo sintomas de azia e indigestão. As dores torácicas, a azia e a indigestão são os sintomas que mais chamam a atenção na esofagite por refluxo. Os pacientes descrevem seu desconforto como uma sensação de queimação localizada na região retroesternal entre o apêndice xifóide e o ângulo supra-esternal. Alguns pacientes ficam sintomáticos e apresentam maior intolerância a determinados alimentos. A azia e a regurgitação muitas vezes ocorrem após as refeições. O diagnóstico é sugerido por uma história de azia, relacionada principalmente às refeições e à postura, e que é aliviada pelos antiácidos.

3.2-Espasmo Esogafeano Difuso

É um distúrbio motor neuromuscular do esôfago que se caracteriza por dor torácica e dificuldade de deglutição. Os pacientes podem ter sintomas sugestivos de doença coronariana ea dor em ambas as entidades podem responder à nitroglicerina. A dor retroesternal com irradiação para o dorso, braços e mandíbulas é o sintoma mais freqüente, podendo durar alguns minutos ou persistir por horas a fio. A dor tipicamente surge após as refeições. A odinofagia associa-se à dificuldade de progressão do bolo alimentar para o estômago devido ao espasmo. O diagnóstico baseia-se na história, na exclusão de causas cardiopulmonares e musculoesqueléticas de dor torácica, acrescidas da constatação de espasmo esofageano nos estudos radiológicos e manométricos.

3.3-Colecistite e Colelitíase

A colecistite apresenta-se como surtos isolados de dor epigástrica ou dor no quadrante superior direito associado à náuseas, vômitos, febre e calafrios. A dor instala-se subitamente, sendo contínua ou intermitente e associada à dor à palpação do quadrante superior direito. A dor pode ser referida às costas e à região escapular direita, havendo raramente dor no quadrante superior esquerdo e na face anterior do tórax. Os sintomas de dispepsia, flatulência, indigestão e intolerância a alimentos gordurosos e condimentados muitas vezes leva à identificação de cálculos biliares.

3.4-Úlcera Péptica

Via de regra, o desconforto associado com uma úlcera péptica é referido à região epigásrtica. A dor é aliviada pelos alimentos, e não é gerada pelo esforço, sendo o seu tempo de duração maior que da angina de peito. O diagnóstico geralmente é simples.

3.5-Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda pode ocasionalmente simular o infarto do miocárdio ou um aneurisma dissecante. Geralmente a dor é na região superior do abdome que se irradia para as costas, podendo se disseminar para a parte inferior do tórax. A pancreatite grave pode levar a um quadro semelhante ao choque, surgindo um dia ou mais após a febre.

3.6-Distensão da Flexura Esplênica do Cólon

Este quadro pode gerar dor no hipocôndrio esquerdo e na região precordial com dor referida ao braço esquerdo. A dor não está associada ao esforço, e se alivia com movimentos intestinais ou com a eliminação de flatos.

4- Causas Pulmonares do Desconforto Torácico

4.1-Dor da Hipertensão Pulmonar

Acredita-se que a dor seja gerada pela perfusão miocárdica insuficiente secundária a uma limitação de débito cardíaco, `a redução do fluxo coronário durante a sístole decorrente da hipertensão sistólica do ventrículo direito e ao aumento da demanda miocárdica de oxigênio. Por consegüinte, a sensação de desconforto possivelmente se deve à isquemia miocárdica.

4.2-Embolia Pulmonar

A síndrome da embolia pulmonar maciça sem infarto pulmonar pode ser muito semelhante à isquemia miocárdica secundária à aterosclerose coronariana, visto que, em ambos os casos, está presente a isquemia coronária. A presença de cianose, de dispnéia intensa e de taquipnéia associada à dor torácica fala a favor de embolia pulmonar, mas a síncope pode, inicialmente, ser o único sintoma da doença. O contexto clínico em que surge o quadro pode constituirir uma pista para o diagnóstico – a embolia pulmonar tem maior probabilidade de ocorrer em pós-operatórios ou no pós-parto, seguindo-se a traumatismos, fraturas ou amputações e em pacientes com tromboflebite.

5- Causas Neuromusculares de Desconforto Precordial

5.1-Síndrome de Compressão Torácica

Esta síndrome está ligada à compressão de estruturas neurovasculares que saem ou cruzam sobre ou nas adjacências da caixa torácica. A maioria dos indivíduos apresenta dor no ombro superior secundária à compressão neural, geralmente na distribuição do nervo ulnar. Em alguns indivíduos, a dor é sentida basicamente na região anterior do tórax, podendo ocorrer sob a forma de episódios sugestivos de cardiopatia coronária. Quando o comprometimento arterial é mais intenso, o paciente pode apresentar uma extremidade fria, pálida, cianótica ou com sintomas do fenômeno de Raynaud.

5.2-Síndrome de Tietze

Podem ocorrer dor localizada e edema das articulações costocondrais, costoesternais ou xifoesternais relacionados a causas desconhecidas. O paciente pode não perceber da natureza superficial e local do comprometimento, e atribuir erradamente essas sensações à doença cardíaca.

5.3-Herpes Zoster

Esta entidade pode simular a isquemia miocárdica. Os estágios que precedem a erupção caracterizam-se por desconforto na área de um ou mais dermátomos. A pele sobre a área envolvida com freqüência é hipersensível, e o paciente pode queixar-se de mal estar, cefaléia e febre.

Bibliografia:
HURST, J.L. O Coração. 6^a ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1990
LOPEZ, M., MEDEIROS, J.L. Semiologia Médica. 3^a ed. Belo Horizonte. Livraria Interminas, 1990
PIETRA, E.R.., ROCHA, M.O.C., SILVA, O.A.. Clínica Médica. 1^a ed. Rio de Janeiro. Livraria Atheneu Editora, 1993
CECIL. Tratado de Medicina Interna. 20^a ed.