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 PROPEDÊUTICA CARDIOLÓGICA

Pré-cordio e ictus cordis

O Pré-cordio e o ictus cordis nos revela à inspecção e palpação características que nos permite inferir o crescimento das câmaras cardíacas.

O Pré-cordio normalmente não tem nenhum dado característico, porém com o crescimento ventricular direito observamos abaulamento pre-cordial nas crianças e o levantamento sistólico nos adultos uma vez que a caixa torácica já esta formada. No casos dos bronquíticos e enfisematosos, que nas fases avançadas da doença apresentam cor pulmonale com hipertrofia das câmaras direitas nós podemos sentir impulsões sub xifoideana durante a sístole.

O Pré-cordio pode mostrar depressões nos casos de pericardite constrictiva.

O ictus-cordis apresenta uma impulsividade normal durante a sístole e representa a musculatura ventricular esquerda, sendo este dado semiológico de grande valor propedêutico, superior ao eletrocardiograma e a radiologia do tórax em muitos casos.

O ictus normalmente se localiza no 5º espaço intercostal esquerdo sobre a linha hemiclavicular, com aproximadamente 1.5 cm de extensão. Pode se tornar não palpável nos casos de derrame pleural, enfisema pulmonar e obesidade, pode ser palpável e bastante impulsivo com pequena extensão nos casos de hipertrofia ventricular e globoso quando sentimos pouca impulsividade, mantendo bastante tempo sob nossa mão e com extensão superior a 3 cm, como nas dilatações do ventrículo esquerdo. Em pacientes com insuficiência da valva aórtica, devido a grande dilatação e hipertrofia do ventrículo esquerdo, o ictus cordis assume a característica hipercinética, ou seja, é bastante impulsivo e com grande extensão.

O paciente que apresenta a 3ª bulha (galope ventricular) pode apresentar ictus com característica ondulatória.

Pulso venoso - O pulso venoso demonstra fielmente os fenómenos pressóricos que ocorrem no átrio e ventrículo direitos, e estes são regulados pelo equilíbrio entre a capacidade do coração em bombear o sangue para fora do átrio e a tendência do sangue de retornar ao átrio direito através das veias.

A pressão do átrio direito é em média zero mmHg, durante a inspiração aproximadamente -5 mmHg. O ponto de referência para a determinação da pressão venosa se encontra ao nível da válvula tricúspide, pois neste ponto as variações da pressão hidrostática causadas por posição corporal em geral não afetam o valor obtido. Porém estes valores somente são obtidos com o cateterismo cardíaco, que é um método invasivo.

Com relativa segurança podemos estimar o comportamento pressórico das câmaras direitas pela observação da veia jugular externa, pois como esta veia não tem valvulas funciona como um tubo conectado diretamente com o coração. Pela observação direta desta veia podemos então caracterizar as seguintes ondas : a,c,x,v,y.

ONDA A

A onda a reflete a contração atrial direita, ocorre antes da primeira bulha, e coincide com a 4ª bulha, quando ela existe

 

ESTADOS PATOLÓGICOS DAS ONDA A

1º) Aumento da onda a conseqüente a hipertensão venosa por dificuldade de esvaziamento atrial.

  Estenose Tricúspide

  Hipertensão Pulmonar

  Estenose Pulmonar Severa

  Ventrículo Direito Rígido

  Hipertrofia Secundária do Septo Inter.-

  ventricular

2º) Ausência da onda a

  Fibrilação atrial

 

ONDA C

A onda c é a segunda onda positiva e segundo alguns autores trata-se de um artefato carotídeo, porem outros admitem que esta ocorre devido o fechamento da valva tricúspide.

COLAPSO X

O colapso x e uma onda em descenso logo após a onda c e ocorre pelo relaxamento do átrio direito e termina quando tem início a contração ventricular direita.

A diminuição do colapso x ocorre por insuficiência da valva tricúspide e continua com aumento da onda v.

ONDA V

A onda v ocorre no final da contração ventricular e representa o enchimento atrial direito passivo atrás de uma valva tricúspide fechada e competente.

O cume da onda v coincide com a abertura da valva tricúspide, que ocorre imediatamente após o fechamento da valva pulmonar (ruído da 2 bulha), portanto, em termos práticos o cume da onda v coincide com a ausculta da 2º bulha.

COLAPSO Y

O colapso Y reflete o término abrupto da onda V com relaxamento do ventrículo direito, seguida da abertura da valva tricuspide e correspondente fase de enchimento rápido do ventrículo.

 

REFLUXO HEPATOJUGULAR

A prova do refluxo hepatojugular é obtida com a compressão abdominal durante 1 minuto, com isso a contração atrial e ventricular fica mais intensa pelo maior volume de sangue drenado da área esplâcnica até o átrio direito tornando o colapso X mais profundo e as onda A e V mais elevadas.

Esta manobra serve para diferenciar insuficiência cardíaca direita das obstruções da drenagem para a veia cava inferior por neoplasia, trombose, etc.

SINAL DE KUSSMAUL

O sinal de Kussmaul é o aumento de nível ou altura que alcançam as pulsações jugulares durante a inspiração nos pacientes que apresentam pericardite constrictiva crónica. Não confundir com Pulso de Kussmaul.

Pulso arterial - O pulso arterial reflete o estado hemodinâmico da raiz da aorta, porém, com as pressões amortecidas pelo choque contra as paredes elásticas da artérias periféricas. Normalmente podemos sentir facilmente as ondas pressóricas nas artérias carotídeas, assim como, nas demais artérias periféricas superficiais.

Pulso anacrótico ou anadícroto - A estenose aórtica pura com pequena restrição da área valvar pode apresentar pulso arterial periférico normal. Porém, à medida que a estenose tornam-se importante, observamos que o vértice da curva de pressão intraventricular ocorre antes que o normal, alcançando um nível muito mais alto e prolongando o período de ejeção no sentido de vencer a barreira imposta. Este o tipo de pulso recebe o nome de pulso anacrótico ou anadícroto.

Pulsus parvus et tardus é o pulso arterial na estenose aórtica moderada e grave com uma ascensão lenta, vértice retardado e pequena onda de percussão, produzindo a sensação palpatória de um pulso sustentado em meseta.

Como as artérias carotídeas são as mais próximas da aorta, exibem facilmente os fenómenos vibratórios grosseiros que surgem na estenose aórtica, produzindo o chamado estremecimento carotídeo. Além disso, a palpação do pulso carotídeo também é extremamente útil na diferenciaçåo entre a estenose aórtica valvar e a miocárdiopatia hipertrófica obstrutiva (estenose sub aórtica) pois, se por um lado, o pulso arterial eleva-se lentamente na estenose aórtica valvar, por outro lado, eleva-se rapidamente na miocárdiopatia hipertrófica obstrutiva.

Pulso Celer é o pulso encontrado na insuficiência aórtica, na persistência do canal arterial e estados hipercinéticos. É um pulso de amplitude aumentada e forma característica, qual seja, súbita e vertical onda de percussão seguida de colapso rápido. O que se palpa é a abrupta subida da onda de pulso, e não seu colapso.

A qualidade do pulso em martelo d'agua se percebe muito bem abraçando-se suavemente o antebraço do paciente com a mão.

Este tipo de pulso indica que o ventrículo esquerdo expulsa seu conteúdo contra uma baixa resistência periférica. Nas pessoas normais algumas condições especiais (calor, exercício, distúrbios emocionais, gravidez ou álcool) podem produzir vasodilatação periférica extrema, por tanto, queda da resistência periférica e do pulso celer.

As condições patológicas que comumente promovem os estados hipercinéticos são: anemia grave, tireotoxicose, beribéri, fístulas artério-venosas, enfermidade de Paget, Insuficiência hepática.

Pulso paradoxal ou pulso de Kussmaul - Normalmente, o pulso se acelera durante a inspiração e é mais lento na expiração, porém não se modifica significativamente no volume. No pulso paradoxal, o pulso arterial desaparece ou fica muito pequeno durante a inspiração profunda, nos casos de pericardite constritiva e tamponamento cardíaco provocado por grande derrame pericárdico.

Uma hipótese para explicar este fato é que o pulso paradoxal seria resultante do aumento da capacidade vascular pulmonar, particularmente das veias pulmonares, durante a inspiração, sem o aumento compensador que normalmente existe pelo volume sistólico de ejeção do ventrículo direito, e que está diminuído e fixo nos casos de tamponamento cardíaco e pericardite constritiva.

Pulso dícroto - este pulso é resultante da onda de percussão, depois do fechamento da valva aórtica, onde se segue um onda dícrota palpável. Este tipo de pulso pode ser encontrado em pessoas normais e pode ser confundido com bigeminismo.

Pulso alternante - Este pulso foi descrito por Traube, em 1872 e consiste de um pulso rítmico, de batimentos desiguais, alternando ondas grandes e pequenas. Aparece na HAS grave, estenose aórtica, cardite tóxica, infarto do miocárdio. O pulso alternante é interpretado como sendo conseqüente à desordem na relação do enchimento do ventrículo esquerdo.

AUSCULTA

A ausculta é parte fundamental na propedêutica cardíaca devendo ser feita sempre da maneira mais agradável possível, tanto para o paciente como para o médico, em ambiente livre de ruídos e agitações, pois existe a necessidade que o médico se concentre nos sons originários do coração para fazer o perfeito diagnóstico, sem pressa para terminar o exame.

1ª BULHA

A primeira bulha é formada pelo fechamento das valvas mitral e tricúspide, uma vez que, as valvas aórtica e pulmonar ao se abrirem não produzem ruído.

Nas patologias que acometem a valva mitral ou tricúspide a ausculta da 1ª bulha nos revela que o aparelho valvar NAO está gravemente lesado, pois se p.ex. tivermos um insuficiência mitral grave a 1ª bulha praticamente fica inaudível no foco mitral.

Com frequência o componente mitral e tricúspide da 1ª bulha batem em separado durante a inspiração, produzindo um som desdobrado, e isso se caracteriza como desdobramento fisiológico da 1ª bulha, sendo este desdobramento inconstante, ou seja, aparece na inspiração e desaparece na expiração.

Nos bloqueios Completo do Ramo Esquerdo ou do Ramo Direito do Feixe de His podemos ter desdobramentos inconstantes da 1ª bulha, como citado acima, ou desdobramentos constantes, ou seja, que não desaparecem tanto na inspiração como na expiração.

bulha hiperfonética - Como veremos no tópico da estenose mitral a 1ª bulha pode apresentar-se hiperfonética por fibrose das cúspides.

2ª BULHA

A segunda bulha é resultante do fechamento das valvas sigmoideias aórtica e pulmonar, pois a abertura das valvas mitral e tricúspide não produz ruído audível.

A segunda bulha, assim como a primeira bulha pode apresentar-se desdobrada pelo fechamento em tempos distintos de seu dois componentes (aórtico e pulmonar).

Os desdobramentos podem ser: fisiológicos ou patológicos.

No desdobramento fisiológico a 2ª bulha ora apresenta-se como única, ora como desdobrada, recebendo a denominação de desdobramento inconstante e resultam do atraso no fechamento da valva pulmonar durante a fase inspiratória, causado pelo maior volume de sangue que passa pela mesma.

Nos desdobramentos patológicos a 2ª bulha apresenta-se sempre desdobrada tanto na inspiração como na expiração, denominado de desdobramento constante, porém este desdobramento pode apresentar-se sempre com o mesmo intervalo de tempo, ou então sofre pequena variação com os períodos respiratórios.

Os desdobramentos constantes que sofrem pequenas variações com a dinâmica respiratória são chamados de desdobramento constante não fixo e ocorrem nos Bloqueios Completo do Ramo Direito ou do Ramo Esquerdo do Feixe de His, e os desdobramentos que não sofrem variações com a dinâmica respiratória recebem o nome de desdobramento constante fixo e ocorrem nos casos das comunicações interatriais.

A ausculta do desdobramento da segunda bulha nas  estenoses aórtica ou pulmonar auxilia muito na compreensão do caso e prognóstico. A primeira bulha praticamente não sofre nenhuma alteração significativa, mas a segunda bulha tem os seus componentes modificados. Como a fase de ejeção fica mais prolongada num ventrículo em relação ao outro, por causa da barreira na via de saída, ocorre retardo no fechamento da valva aórtica e conseqüentemente atraso no componente aórtico (A²) em relação ao componente pulmonar (P²), ou vice-versa. A medida que a estenose vai progredindo o componente da valva lesada vai se atrasando e diminuindo de intensidade cada vez mais, deixando à ausculta uma segunda bulha "única" e fraca.

Normalmente o desdobramento da segunda bulha, que ocorre fisiologicamente durante as fases respiratórias, se dá pelo atraso do componente pulmonar (P²) durante a inspiração. Porém, quando o fenómeno acontece inversamente, ou seja, o componente aórtico (A²) é que atrasa, nós dizemos que se trata de um desdobramento paradoxal, e no caso da estenose aórtica pura sugere uma disfunção ventricular concomitante.

Resumindo o componente pulmonar da 2ª bulha pode ficar atrasado e com baixa intensidade nas estenoses pulmonares , ou hiperfonético nas hipertensões arteriais pulmonares, e o componente aórtico da 2ª bulha pode ficar atrasado e de baixa intensidade nas estenoses aórticas e hiperfonético na hipertensão arterial sistémica.

3ª BULHA

A terceira bulha, ou bulha ventricular, ocorre entre 120 e 180 mseg após a 2ª bulha, é um som mais amplo, apagado e de baixa frequência. Pode ser encontrado em adolescentes sadios, porém pode representar um grave acometimento do ventrículo esquerdo ou direito, quando a frequência cardíaca é superior e se tem a sensação de um galope, recebendo o nome de galope ventricular.

A terceira bulha é explicada pelo choque do sangue de encontro a parede flácida do ventrículo deficiente. Nos caso dos adolescentes sadios admite-se que este ruído seja produzido pela valva atrioventricular.

 

 

4ª BULHA

A 4ª bulha ou bulha atrial, ocorre antes da 1ª bulha, isto é, um som pré-sistórico, débil apagado e surdo resultante da maior força do átrio em ejectar o sangue em direção ao ventrículo no final da sístole atrial, e encontrando a valva atrioventricular parcialmente fechada.

Este tipo de bulha aparece quando a complacência do ventrículo está diminuída, como nas hipertrofias concêntricas, resultante das barreiras nas vias de saída ou hipertensão arterial da pequena ou grande circulação, nas pericardites constritivas resultante da vibração da parede atrial.

RUÍDOS ESPECIAIS

Click de ejeção - é um ruído produzido pela valva sigmoidéia aórtica ou pulmonar (por tanto audível nos respectivos focos) quando da abertura destas valvas. Para que isso ocorra é necessário que a valva tenha um pequeno grau de fibrose. Este ruído aparece imediatamente após a 1º bulha e não tardiamente (120 a 180 mseg) como no caso da 3ª bulha.

Por tanto um ruído auscultatório bem característico da estenose aórtica ou pulmonar é o click de ejeção que ocorre na protossístole e se deve ao movimento para cima da valva, estando na dependência da flexibilidade das cúspides, desaparecendo quando estas ficam bastante calcificadas.

Devemos auscultar calmamente este ruído, pois se for feito de maneira rápida podemos interpretá-lo como sendo apenas desdobramento da 1ª bulha. Assim o click de ejeção é melhor audível no foco aórtico (estenose aórtica) ou foco pulmonar (estenose pulmonar) ao passo que o desdobramento da 1ª bulha ocorre nos focos mitral e tricúspide.

Estalido de abertura - Como vimos anteriormente a abertura das valvas não produz ruído audível, porém quando existe um pequeno grau de fibrose nas cúspides passamos a auscultar um ruído breve, estalante, imediatamente após a 2ª bulha. O estalido de abertura representa a abertura da valva mitral ou da valva tricúspide no caso das estenose leve e moderadas, pois este ruído também desaparece quando as valvas estenóticas ficam calcificadas.

Também este ruído deve ser auscultado calmamente, pois se for feito de maneira precipitada podemos interpretá-lo como sendo apenas desdobramento da 2ª bulha. Assim o estalido de abertura é melhor audível no foco mitral (estenose mitral) ou foco tricúspide (estenose tricúspide) ao passo que o desdobramento da 2ª bulha ocorre nos focos pulmonar ou aórtico.

 

SOPROS

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DOS SONS

1. FREQUÊNCIA

É o número de vibrações do meio que produz o som.

2. TOM

É a sensação subjetiva de um frequência que indica ao observador se um tom é alto ou baixo em uma escala musical.

TOM ALTO (AGUDO)

É o som produzido pela passagem rápida de sangue através de um orifício estreito, como comunicação interventricular pequena, e insuficiência mitral pequena.

TOM BAIXO (GRAVE)

É o som produzido pela passagem lenta de sangue através de um orifício estreito, como na estenose mitral.

Os sopros cardíacos são sons resultantes da turbulência na corrente sangüínea que circula a grande velocidade. Normalmente o sangue circula silenciosamente na forma laminar, como colunas de sangue. Três fatores são responsáveis pela produção da turbulência sanguínea: 1º. aumento da velocidade sanguínea através de valvas normais ou anormais, 2º passagem através de uma valva ou região estenótica, 3º corrente em sentido retrógrado por uma valva incompetente ou defeito congénito.

O sentido e a velocidade do fluxo sanguíneo deve-se sobre tudo ao gradiente pressórico entre as regiões e a competência da valva em impedir o fluxo retrogrado.

De acordo com a localização e a turbulência sanguínea os sopros exibem características que o definem.

1. Manobra de VALSALVA

A manobra de Valsalva é resultante da apnéia expiratória com a glote fechada e com a flexão do tronco para frente.

Fisiologicamente esta manobra provoca aumento da pressão intra torácica impedindo o retorno venoso ao coração e aumentando a pressão e a distensão da veias periféricas.

2. Manobra de RIVERO CARVALLO

A manobra de Rivero Carvallo é resultante da apnéia inspiratória, que provoca aumento da pressão negativa intratorácica resultando no aumento do retorno venoso e dos ruídos da câmaras direitas.

CARACTEÍSTICAS PROPEDÊUTICAS DO SOPRO

Propedêuticamente os sopros devem ser analisados sob os seguintes itens:

1. FASE DO CÍCLO CARDÍACO

Sístólica ou diastólica.

2. TEMPO NO CÍCLO CARDÍACO

Proto (ínicio); meso (metade); tele (final) do cíclo.

holo (durante todo o cíclo).

3. INTENSIDADE

Grau de altura que se ouve o sopro, quantificando-a

    entre + a ++++

4. TIMBRE

    a. suave

    b. rude

    c. musical

5. SEDE NO PRÉ-CORDIO

Local de maior intensidade no pré-cordio

6. IRRADIAÇÃO

Local do corpo para onde o som se irradia

7. MANOBRAS

Características da ausculta do sopro melhoradas com as manobras

    a. posturais (decúbito lateral,genupeitoral, em pé).

    b. exercícios físicos

    c. drogas (adrenalina, atropina, nitrito de amilo).

    d. Manobras Respiratórias (Valsalva, Rivero Carvallo).

SOPROS OROVALVARES

Basicamente podemos encontrar 4 tipos de ausculta nos defeitos orovalvares: 1º sopros sistólicos em ejeção, 2º sopros sistólicos de regurgitação, 3º sopros diastólicos em ruflar e 4º sopros diastólicos aspirativos.

1º SOPROS SISTOLICOS EM EJECÇÃO

Os sopros sistólicos em ejeção são os sopros das estenoses das valvas sigmoideas (aorta e pulmonar), também podendo ser encontrado nas estenoses sub e supravalvares.

O sopro em ejeção é produzido pelo volume sanguíneo que passa através da valva sigmoidéia estenótica durante a sistole. Como existe um obstáculo à ejeção ventricular durante a sístole, o sopro inicia-se após o último componente da 1ª bulha e termina antes do segundo componente a 2ª bulha do lado do coração onde se produz o sopro, ou seja, componente pulmonar nas estenose pulmonares e componente aórtico nas estenoses aórticas.Por tanto na caracterização do sopro de ejeção é importante distinguirmos inicialmente a primeira e a segunda bulha cardíaca, assim como o grande e o pequeno silêncio, ou seja, a sístole e a diástole. O sopro de ejeção se faz na sístole cardíaca logo após a primeira bulha, mas nunca junto com ela, sendo este o ponto que caracteriza o sopro. Em seguida o sopro cresce em intensidade, tornando-se mais exuberante na proto, meso e telessístole, de acordo com a gravidade da lesão.

Normalmente a valva ao se abrir não produz ruído, porém, quando apresenta um pequeno grau de fibrose, vibra ao se abrir, resultando um breve ruído, o "click de ejeção", que aparece logo após a 1ª bulha. Quando a estenose é grave e a fibrose intensa este ruído desaparece.

Como nas estenoses o ventrículo afetado leva mais tempo para ejectar o sangue, deixando, por conseguinte, a valva mais tempo aberta, quando esta se fecha produz um desdobramento da 2º bulha com retardo do componente da valva afetada (componente aórtico ou componente pulmonar).

Ausculta dinâmica - Outros recursos propedêuticos vêm em nosso auxílio no diagnóstico dos sopros de estenose aórtica valvar pura. O sopro da estenose aumenta de intensidade com o acoramento ou com o paciente deitado, ou então, com a manobra farmacológica da inalação de nitrito de amila ; diminui de intensidade durante o esforço físico, com o exercício isométrico moderado, quando o paciente fica em pé, pratica a manobra de Valsalva ou se administramos substâncias vasopressoras.

O sopro da estenose aórtica sofre variações na intensidade com o enchimento ventricular, por tanto, nas disritmias como a fibrilação atrial e as extrassistóles. Estas variações também se prestam para diferenciar o sopro das estenoses aórticas dos sopros das insuficiências mitrais, uma vez que nos batimentos pós extrassistólicos, pelo maior volume contido no ventrículo esquerdo ocorre aumento de intensidade do sopro de ejeção aórtico e não ocorre modificação auscultatória significante na intensidade do sopro de regurgitação da insuficiência mitral.

2º SOPRO SISTOLICO DE REGURGITAÇÃO

O sopro sistólico de regurgitação é um som produzido por um fluxo retrógrado que se dirige da cavidade cardíaca com pressão mais elevada para a cavidade de menor pressão. Exemplos clássicos são os sopros da insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, comunicação interventricular. O sopro de regurgitação inicia-se junto com a 1ª bulha, é de alta frequência e soprante.

A intensidade do sopro de regurgitação geralmente reflete o grau de insuficiência, ocupando a proto, a meso, a tele ou a holossístole. Quando a lesão é severa a primeira bulha pode ficar diminuída e aparecer a 3ª bulha, resultante de VIBRAÇÕES na parede flácida da cavidade ventricular afetada (VE ou VD).

Com as arritmias (Extrassístoles) os sopros de regurgitação não se modificam.

3º SOPRO DIASTOLICO RUFLAR

Os sopros diastólicos em ruflar são consequentes a passagem lenta de sangue, entre câmaras de baixa pressão, pela valva atrioventricular. O protótipo desta ausculta é a estenose da valva mitral e a estenose da valva tricúspide.

Com o início da diástole as valvas atrio-ventriculares se abrem sem produzir nenhum ruído, porém, quando ocorre pequena fibrose, produzem estalido logo após a 2ª bulha, o chamado "ESTALIDO DE ABERTURA". Quando a estenose é intensa a valva tem dificuldade para se abrir e não produz o estalido de abertura.

SOPROS ESPECIAIS

1. GIBSON, 1900

Sopro contínuo em maquinária da Persistência do Canal Arterial.

2. ZUM VENOSO

Sopro contínuo resultante do fluxo rápido pelas veias do pescoço.

3. GRAHAM STELL, 1888.

Sopro protodiastólico provocado pela insuficiência valvar pulmonar.

4. AUSTIN FLINT, 1862

Sopro em ruflar diastólico no foco mitral conseqüente a insuficiência grave da valva aórtica.

5. CAREY COOMBS,1924

Sopro mesodiastólico em ruflar no foco mitral conseqüente a endocardite reumatismal ativa.

6. ROGER, 1873

Sopro sistólico de regurgitação, intenso audível ate no dorso resultante de pequena comunicação interventricular.

7. EVANS,1947

Sopro telessistólico em crescendo, precedido de click de ejeção, audível no foco pulmonar, e tem característica inocente.

8. STILL,1918.

Sopro protossistólico inocente com característica vibratória em foco pulmonar

9. EFEITO VENTURI

Curto murmúrio mesossistólico, suave, resultante da dilatação da raiz aórtica e tronco pulmonar.

Logo após o estalido de abertura ouve-se o sopro diastólico rude, grave, como as batidas rápida em um tambor, semelhante a um ruflar, de onde se origina o nome. Este som aumenta de intensidade na mesodiástole e decresce em seguida para no momento final da diástole, quando ocorre a contração do átrio, o sangue passa pela valva atrioventricular com maior velocidade, modificando o timbre que passa a ter um caráter em regurgitação, recebe o nome de "REFORÇO PRÉ- SISTOLICO". Nos casos que apresentem fibrilação atrial este sopro final desaparece.

4º SOPRO DIASTOLICO ASPIRATIVO

Os sopros aspirativos iniciam-se imediatamente após a segunda bulha conseqüente a incompetência da valva sigmoideia lesada, que deveria ficar fechada durante toda a diástole ventricular.

Os sopros aspirativos são em decrescendo, com alta frequência e intensidade, refletindo o grau de gravidade da lesão e sendo resultante da volta de sangue de uma "câmara" de alta pressão (aorta ou pulmonar), para uma câmara de baixíssima pressão durante a diástole (VE ou VD).

Os sopros aórticos são os mais frequentes e intensos na borda esquerda do esterno e diminui nas proximidades da ponta voltando a se intensificar a medida que auscultamos na região axilar. Ocasionalmente podemos auscultá-lo somente na região axilar ou na ponta do coração recebendo o nome de sopro de Cole-Cecil. Quando a insuficiência aórtica é grave pode aparecer um sopro protodiastólico no foco mitral em ruflar (sopro de Austin-Flint, 1884) semelhante ao sopro da estenose mitral valvar, porém sem lesão desta valva.

Os sopros diastólicos aspirativos da insuficiência da valva pulmonar recebem o nome de sopro de Graham-Steell.

SOPROS CONTÍNUOS

Os sopros contínuos são ruídos que geralmente ocupam a sístole (caráter em crescendo) e parte da diástole (carater decrescendo) como consequência de um gradiente pressórico sistólico e diastólico entre duas estruturas cardíacas, e as patologias geradoras mais comuns são: persistência do canal arterial (PCA), defeito do septo aorto-pulmonar, estenose de um ramo da artéria pulmonar, rutura de um seio de Valsalva da aorta para o interior do átrio ou ventrículo direito, fístula artério-venosa coronaria, circulação colateral de um artéria brônquica, fístula arteriovenosa pulmonar, coartação da aorta, fístula artério venosa traumática ou congênita do pescoço.

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