Tratamento atual da insuficiência cardíaca congestiva
Seção de Emergências e Terapia Intensiva - Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência:
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - CEP 04012-909 - São Paulo - SP
O tratamento dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva tem como objetivo melhorar a qualidade bem como prolongar a vida, além de evitar ou de atenuar a progressão dessa síndrome.
O aumento da sobrevivência com o tratamento médico tem sido demonstrado para cada estágio da doença, desde a disfunção do ventrículo esquerdo assintomática até a insuficiência cardíaca sintomática grave.
A avaliação da qualidade de vida tem sido mais difícil, mas as medidas objetivas da capacidade funcional têm demonstrado melhora com a terapia, sendo mais dramática quanto maior a severidade dos sintomas.
O impacto da terapêutica na redução da progressão da doença, medida pelas dimensões do ventrículo esquerdo e pela fração de ejeção, é mais aparente quando uma doença severa ainda não se estabeleceu(1).
Remoção da causa subjacente
Todos os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva deveriam ser avaliados para detecção das causas tratáveis. Isso inclui o incremento do fluxo coronariano por meio de intervenções percutâneas com cateter-balão ou stents ou cirurgia de revascularização miocárdica, e o reparo de anormalidades estruturais, como defeitos congênitos do coração, lesões valvares ou aneurisma de ventrículo esquerdo. Quando sintomas como dispnéia de esforço ou ortopnéia são devidos mais à piora do relaxamento ventricular do que à contração sistólica reduzida, medidas específicas podem estar indicadas para reduzir a hipertrofia de ventrículo esquerdo ou a isquemia miocárdica.
Reconhecimento e remoção de causas precipitantes
O reconhecimento, o rápido tratamento e, quando possível, a prevenção dos fatores que causam ou exacerbam a insuficiência cardíaca congestiva, como infecções, arritmias e embolia pulmonar, são cruciais ao manuseio com sucesso da insuficiência cardíaca congestiva. Ingestão excessiva de álcool, taquicardia incessante ou doença tireoidiana podem ser as causas primárias da insuficiência cardíaca congestiva e as causas secundárias da deterioração clínica em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva devido a outras condições, como doença valvar crônica ou doença arterial coronária.
Pacientes assintomáticos com disfunção ventricular
Nos pacientes assintomáticos, isto é, pacientes com função cardíaca deteriorada mas com insuficiência cardíaca congestiva classe funcional I pela New York Heart Association (NYHA), o tratamento focaliza-se na prevenção da progressão da doença.
Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina têm demonstrado efeito na redução da dilatação ventricular, retardando o desenvolvimento da insuficiência cardíaca congestiva(2, 3) em pacientes que sofreram infarto do miocárdio com disfunção assintomática de ventrículo esquerdo. Outros estudos demonstraram que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina aumentam a sobrevivência desse tipo de paciente(4).
Devem-se controlar as condições que podem acelerar a progressão da doença, como hipertensão, obesidade, uso excessivo do álcool e, no caso da doença arterial coronária, fatores de risco para aterosclerose.
É prudente a moderação na ingestão de sal a fim de retardar o início da retenção hídrica, que levará ao aumento das pressões de enchimento e, eventualmente, à insuficiência cardíaca congestiva sintomática.
Tratamento não-farmacológico - modificações no estilo de vida
Dieta
Dá-se preferência por pequenas refeições e mais freqüentes durante o dia. Nos muito dispnéicos, dieta pastosa ou líquida; e nos casos graves, nutrição enteral. Nos casos de insuficiência cardíaca congestiva leve e moderada, recomenda-se 3 g a 4 g de cloreto de sódio; nos casos graves, 2 g/dia. Devem-se evitar alimentos ricos em sódio e alimentos em conserva, sopa em pacote, caldo de carne concentrado, condimentos ("ketchup", mostarda, "shoyu"), picles, azeitona, palmito, panificados que contenham muito bicarbonato de sódio e medicamentos, como antiácidos.
Deve-se evitar a ingestão excessiva de líquidos; porém, no verão, a dose de diurético pode ser diminuída e a ingestão hídrica aumentada para evitar a desidratação, que piora a insuficiência cardíaca congestiva. O álcool deve ser evitado porque deprime o miocárdio e precipita arritmias. Até o momento, não existe comprovação de que a terapia vitamínica antioxidante em altas doses ou a ingestão de coenzima Q10 seja benéfica(5).
Atividade física
Deve ser individualizada, de acordo com o grau da insuficiência cardíaca congestiva e a idade do paciente, em nível que não produza sintomas. Os programas de condicionamento físico orientados para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, até domiciliares, têm surtido efeitos benéficos.
Atividade sexual
O dispêndio de energia é o equivalente a subir escada com oito degraus. Praticada em fase assintomática, melhora a auto-estima e a qualidade de vida.
Atividade laborativa
Deve ser mantida, a não ser nos casos graves, onde deve ser amenizada ou até suspensa.
Tratamento medicamentoso da insuficiência cardíaca congestiva
Digitálicos
Os digitálicos seguem integrando o arsenal terapêutico do cardiologista, mesmo depois de quase três séculos de sua primeira utilização por Whitering(6, 7).
Atualmente, utilizam-se somente os princípios ativos derivados de duas plantas: a Digitalis purpurea, da qual se extrai a digitoxina, e a Digitalis lanata, da qual se obtém a digoxina.
Os digitálicos têm ação inotrópica positiva, efeitos eletrofisiológicos e ação sobre a musculatura lisa dos vasos(8-10). Exercem ação direta subcelular e ação indireta mediada pelo eixo neuro-hormomal.
Quanto aos mecanismos de ação subcelulares, tanto o efeito inotrópico como o eletrofisiológico dependem do aumento de concentração intracelular do cálcio. Isso ocorreria pela inibição da enzima da membrana ATPase sódio e potássio com conseqüente inibição da bomba sódio-potássio, o que resulta na elevação da concentração de sódio intracelular. Essa elevação estimula a troca do sódio pelo cálcio, com saída de sódio e entrada de cálcio na célula que promove as ligações químicas que formam as pontes de actina/miosina na contração(11).
Os efeitos hemodinâmicos dos digitálicos são decorrentes, principalmente, de sua ação indireta mediada por neuro-hormônios. No indivíduo com coração normal, ocorre aumento da contratilidade e da resistência periférica e diminuição do retorno venoso com aumento do consumo de oxigênio. Nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e coração dilatado, ocorre também aumento da contratilidade, mas com queda na resistência periférica e no consumo de oxigênio.
Os digitálicos têm indicação na insuficiência cardíaca congestiva com área cardíaca aumentada, com predomínio da disfunção sistólica com terceira bulha, com freqüência cardíaca elevada, principalmente se o ritmo for de fibrilação atrial(6).
As principais contra-indicações são os bloqueios atrioventriculares de 2o e 3o graus, a bradicardia sinusal e a presença de arritmias ventriculares graves. O bloqueio atrioventricular de 1o grau é contra-indicação relativa(12).
O emprego dos digitálicos nos ensaios clínicos endossou a validade de seu uso em três estudos principais: PROVED(13), RADIANCE(14) e DIG(15).
O estudo PROVED(13) demonstrou que a substituição de digoxina por placebo nos pacientes em uso concomitante de diuréticos mas sem inibidores da enzima de conversão da angiotensina resultou em queda significativa da capacidade máxima ao esforço e da fração de ejeção. No estudo RADIANCE(14), em metade dos pacientes o digital foi substituído pelo placebo, mantendo-se em todos o inibidor da enzima de conversão da angiotensina e o diurético. Ao término de doze semanas, observou-se significativa redução da tolerância ao esforço e piora na insuficiência cardíaca congestiva no grupo placebo comparado com o grupo digoxina. Embora importantes, esses dois estudos de retirada do digital são limitados pela pequena casuística e pela curta duração, o que não permite analisar a mortalidade.
O estudo DIG(15) avaliou 6.800 pacientes no braço principal e 988 no paralelo. No estudo principal, os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva crônica apresentavam fração de ejeção de 0,45 ou menos; no paralelo, a fração de ejeção era superior a 0,45. Todos recebiam inibidor da enzima de conversão da angiotensina e diurético; a digoxina foi comparada ao placebo e o seguimento médio foi de 37 meses. No estudo principal, não houve diferença quanto à mortalidade (34,8% na digoxina x 35,1 no placebo). No grupo digoxina, entretanto, observou-se tendência à diminuição no risco de morte por piora da insuficiência cardíaca congestiva (p = 0,06) e redução nas internações hospitalares (p < 0,001).
Atualmente, não se preconiza mais dose de ataque; inicia-se com a dose diária de manutenção, com o intuito de diminuir o risco de toxicidade(16).
Padroniza-se o uso de um comprimido por dia. Pode-se dar em dose única diária ou fracionar o comprimido, se necessário, dividindo-se a dose total nos pacientes com maior risco de intoxicação, já que, desse modo, pode-se reduzir a diferença entre o pico de concentração sérica e seu ponto mais baixo (cai de 33% com a dose única para 16% com a dose fracionada)(13-16).
A titulação dos níveis séricos de digoxina deve ser mantida entre 0,9 mg/ml e 2,0 mg/ml, a chamada "faixa terapêutica", sendo indicada nos seguintes casos: suspeita de intoxicação, dúvidas quanto à aderência e mudança na condição hemodinâmica(13, 15, 17).
Nos últimos anos, tem havido diminuição da prevalência de intoxicação digitálica (que era de 25% no final da década de 60), pelas novas opções terapêuticas para arritmias supraventriculares e pelo abandono da dose de ataque. Em grandes estudos, os casos suspeitos não são mais de 4% e apenas 0,8% tem o quadro confirmado(18, 19).
As manifestações mais freqüentes são bradicardia com bloqueio atrioventricular de grau variável, bloqueio sinoatrial, taquicardia juncional, taquicardias supraventriculares, bigeminismo e trigeminismo ventriculares, e, nos casos graves, taquicardia ventricular bidirecional(10).
As manifestações extracardíacas incluem anorexia, náuseas e vômitos e sinais neurológicos (que são infreqüentes), como cefaléia, desorientação, confusão mental, delírios e alucinações. Manifestação típica, embora não patognomônica, é a alteração visual do tipo "visão amarela" (8).
A mortalidade é de cerca de 1%, sendo o implante de marcapasso temporário inferior a 5%. Explica-se o fato porque, no passado, todos os coronarianos e infartados recebiam digital, e hoje apenas um terço o recebe(18, 19).
O diagnóstico definitivo de intoxicação digitálica exige a concomitância de manifestação clínica sugestiva e a concentração sérica superior a 2 mg/ml para a digoxina ou 25 mg/ml para a digitoxina(20, 21).
O tratamento consta de correção da hipopotassemia, antiarrítmicos como a fenitoína e a lidocaína nas arritmias supraventriculares. Os betabloqueadores podem ser úteis para controlar a arritmia ventricular, mas pioram a insuficiência cardíaca congestiva e os bloqueios. O implante de marcapasso provisório ocorre em 5%. A cardioversão elétrica é contra-indicada na presença de arritmias ventriculares graves. A medida terapêutica mais eficaz e específica é o emprego de anticorpos antidigoxina (de alto custo), com redução em 80% dos casos(22).
Quanto às interações medicamentosas, a quinidina, entre outras, aumenta a concentração sérica da digoxina por diminuição de sua excreção. Já a digitoxina diminui sua concentração com o uso de medicamentos que aumentam a atividade da enzima hepática microssomal(8, 16).
Inotrópicos não-digitálicos
São medicamentos utilizados usualmente por via venosa, nas fases adiantadas da insuficiência cardíaca, onde o quadro de desorganização miofibrilar já é acentuado e não há como recuperar as fibras miocárdicas lesadas(23). Resta melhorar o desempenho ventricular com esses compostos. São fármacos utilizados como "ponte" para a estabilização do quadro do paciente (por exemplo, preparo para transplante cardíaco), a curto prazo(24).
São divididos em:
- Classe I - agonistas beta-adrenérgicos e agonistas dopaminérgicos. Aumentam a síntese de AMP cíclico. Exemplos: adrenalina, dobutamina, xamoterol (beta-adrenérgicos); ibopamina (agente dopaminérgico).
- Classe II - inibidores da fosfodiesterase. Causam redução da degradação do AMP cíclico. Exemplo: milrinona, amrinona.
- Classe III - fármacos cálcio-sensibilizantes, que aumentam a liberação de cálcio dos depósitos intracelulares. Exemplo: pimobendam.
- Classe IV - medicamentos com perfil misto. Exemplo: vesnarinona.
O objetivo do uso da terapêutica inotrópica positiva está intimamente relacionado às circunstâncias clínicas do paciente.
Assim, esses medicamentos podem ser utilizados na insuficiência cardíaca congestiva aguda pós-infarto do miocárdio(24), na miocardiopatia com descompensação(25) e no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, para recuperação da agressão cirúrgica aos ventrículos(26), conforme se requeira maior ou menor vasodilatação ou vasoconstrição. Utiliza-se determinado agente que estimule receptores específicos da membrana celular, para se atingir a finalidade terapêutica. São medicamentos que devem ser usados por curto período de tempo, via endovenosa, na fase aguda da insuficiência cardíaca(27).
A longo prazo, todos demonstravam aumento da mortalidade. Isso se explica pela ação miocárdica tóxica direta, com aumento de arritmias e da ativação neuro-humoral. Por via oral, a maioria também não exerce efeitos favoráveis(28).
Diuréticos
Atualmente não existe um sistema lógico que possa classificar todos os diuréticos existentes, em grande parte porque a maioria dos mecanismos de ação é desconhecida. Didaticamente, a classificação é baseada na capacidade do diurético de excretar carga máxima de sódio filtrado:
a) Diuréticos de alta eficácia (ação na porção ascendente da alça de Henle), como, por exemplo, furosemida, bumetanida, piretanida.
b) Diuréticos de média eficácia (ação na porção inicial do túbulo distal), como, por exemplo, hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida.
c) Diuréticos fracos, como, por exemplo, aminofilina, manitol, espironolactona.
Nos últimos anos, com a orientação para o uso criterioso dos diuréticos, as alterações bioquímicas tornam-se raras, com a utilização de 25% das doses máximas do passado.
Na insuficiência cardíaca congestiva leve, os tiazídicos em baixas doses associados à dieta hipossódica apresentam bons resultados. O diurético de alça nessa fase não é recomendado, pois, por depletar o volume plasmático, acarreta estimulação secundária do sistema renina-angiotensina-aldosterona e suas conseqüências.
O tratamento deve ser escalonado e, eventualmente, pode-se associar diurético poupador de potássio. Quando clinicamente manifesto, a associação de três tipos de diuréticos é benéfica, pois têm mecanismos de ação diversos.
O uso de diuréticos concomitante aos inibidores da enzima de conversão da angiotensina é eficaz em reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares da insuficiência cardíaca congestiva.
Já nos casos de edema agudo dos pulmões, o uso de diuréticos de alça é extremamente eficaz, com resultados dramáticos de redução da pressão de capilar pulmonar, por uma ação venodilatadora aguda que precede a natriurese(29). Tal ação venodilatadora se dá por produção de prostaciclina pelos rins e pelo endotélio(30).
Em relação aos estudos de redução de mortalidade, vale a pena ressaltar os resultados do estudo RALES, onde se utilizou espironolactona, na dose de 25 mg/dia, ou placebo em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III ou IV, tratados concomitantemente com arsenal terapêutico tradicional (digital, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e outros diuréticos).
A avaliação final demonstrou que no grupo em que se utilizou espironolactona houve redução de 30% da mortalidade, bem como das internações hospitalares por insuficiência cardíaca congestiva(31). Essa redução de mortalidade ocorreu por redução de morte por piora de insuficiência cardíaca congestiva bem como por morte súbita.
A redução do risco de morte não deve ter sido só pelos efeitos da espironolactona na retenção de sódio e perda de potássio; parece que tem efeito cardioprotetor, reduzindo a fibrose miocárdica e a vascular, além de facilitar a captação miocárdica de norepinefrina.
Nitratos
Os nitratos promovem redução significativa dos volumes e das pressões diastólicas e sistólicas do ventrículo esquerdo, com melhora de sua função, tanto em repouso como durante esforço, em pacientes com angina do peito. Ao reduzir as pressões de enchimento ventricular elevadas, a tensão parietal diastólica e as pré-cargas excessivas na insuficiência cardíaca congestiva diminuem as pressões venocapilares, a congestão pulmonar e o edema(5).
Reduzindo a resistência vascular sistêmica e a pós-carga, esses fármacos diminuem a tensão parietal sistólica e aumentam o volume sistólico, o débito cardíaco e a fração de ejeção. Além disso, reduzem o consumo de oxigênio miocárdico. Os nitratos têm a capacidade de romper o círculo vicioso que se estabelece entre isquemia miocárdica e disfunção ventricular esquerda, que causa aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, reduzindo a pressão de perfusão coronária, sobretudo durante a diástole. Os nitratos rompem esse círculo vicioso, e podem até reverter esse processo(5).
Os mecanismos pelos quais os nitratos melhoram as anomalias da contratilidade miocárdica e a função do ventrículo esquerdo são complexos. Entre as múltiplas ações, incluem-se: redução da tensão parietal diastólica e sistólica, com conseqüente diminuição da pré-carga, da pós-carga e do trabalho ventricular, aumento da perfusão às áreas isquêmicas e melhora do balanço oferta/consumo de oxigênio miocárdico(32, 33).
Os nitratos são úteis no tratamento da insuficiência cardíaca aguda, incluindo a associada ao infarto agudo do miocárdio, assim como da insuficiência cardíaca crônica. Alguns estudos demonstraram que a administração de nitratos por via oral, transdérmica ou sublingual, em pacientes com insuficiência cardíaca, é eficaz para aliviar os sintomas e aumentar a capacidade de exercícios(34).
Os estudos V-HeFT I e II avaliaram os efeitos dos nitratos na sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca(35, 36). Em ambos, associou-se a hidralazina, porque os efeitos combinados são maiores que os de cada agente isolado. No estudo V-HeFT I(35) houve impacto significante na sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca leve ou moderada em uso de digoxina e diurético. A combinação nitrato-hidralazina promove aumento significativo da fração de ejeção ventricular esquerda e do consumo máximo de oxigênio durante o teste ergométrico progressivo, em comparação com o grupo placebo ou prazosina.
O V-HeFT II(36) comparou a combinação de dinitrato de isossorbida 160 mg/dia e hidralazina 300 mg/dia com enalapril 20 mg/dia. O enalapril exerceu efeito significativamente mais favorável na sobrevida, porém a combinação vasodilatadora resultou em maior efeito na capacidade de exercício e na função ventricular esquerda. Os mesmos resultados sugerem que hidralazina e dinitrato de isossorbida possam efetivamente ser adicionados a um inibidor da enzima de conversão da angiotensina, desde que bem tolerados, na expectativa de melhorar a capacidade de exercício, a função de ventrículo esquerdo e a sobrevida. Nesse caso, a hidralazina atenua o desenvolvimento da tolerância aos nitratos a longo prazo.
O uso clínico dos nitratos deve seguir algumas recomendações: inicia-se com doses pequenas, aumentando progressivamente de acordo com a resposta terapêutica e a tolerância. Efeitos colaterais, como cefaléia, desaparecem em alguns dias ou semanas, com o mesmo medicamento e a mesma dose.(5)
A individualização da terapêutica é imperativa, devido ao amplo espectro de curvas dose-resposta. A estratégia terapêutica deve ser planejada em esquema intermitente, para permitir um período livre de nitrato, para prevenir a tolerância.(5)
Antagonistas dos canais de cálcio
Por sua ação miocárdica direta, os antagonistas dos canais de cálcio exercem efeito inotrópico negativo, que difere entre os diversos agentes do grupo. O desempenho ventricular esquerdo pode melhorar pela ação vasodilatadora arterial e arteriolar periférica, que reduz a pós-carga, aumento reflexo das atividade simpática, ação benéfica na disfunção diastólica e melhora das manifestações isquêmicas em pacientes com doença aterosclerótica coronária. Em contraposição, os antagonistas dos canais de cálcio podem deprimir a função ventricular esquerda pela ação inotrópica negativa.(5)
A experiência com antagonistas dos canais de cálcio é limitada na insuficiência cardíaca crônica, sendo a maior experiência o uso agudo desses medicamentos(37).
O consenso atual é que verapamil, diltiazem e diidropiridínicos de primeira geração devem ser empregados com cautela em presença de disfunção ventricular esquerda sistólica, sendo contra-indicados na presença de insuficiência cardíaca manifesta(38).
No estudo MDPIT(38), o subgrupo de pacientes com congestão pulmonar à admissão tratado com diltiazem apresentou aumento significante de mortalidade e de eventos cardíacos recorrentes(39).
O estudo V-HeFT III comparou os efeitos da felodipina ER e placebo, adicionados ao tratamento convencional com diurético de alça e enalapril, com ou sem digoxina, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classe funcional II/III. Embora os resultados não tenham mostrado benefício claro, não houve aumento da mortalidade total ou dos níveis de noradrenalina no grupo tratado(40).
Por outro lado, Packer e colaboradores(41) demonstraram que a adição de amlodipina ao tratamento convencional em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva crônica e fração de ejeção inferior a 30% reduziu a mortalidade total em 16%. No subgrupo de cardiopatias não-isquêmicas, houve redução do risco de eventos cardíacos fatais e não-fatais em 31% e de mortalidade total, em 46%. Já nos pacientes com cardiomiopatia dilatada isquêmica não houve diferença. Um novo ensaio, o PRAISE 2, está em andamento para elucidar essas dúvidas(41).
Bloqueadores beta-adrenérgicos
Durante muito tempo, os betabloqueadores foram considerados contra-indicação clássica em presença de insuficiência cardíaca sistólica, devido ao inotropismo negativo e aos efeitos adversos a curto prazo.
No entanto, os avanços demonstraram que o sistema nervoso simpático é ativado precocemente na disfunção ventricular esquerda assintomática. Tal ativação promove taquicardia e aumento do consumo de oxigênio miocárdico e do potencial de arritmias ventriculares e contribui para a ativação do sistema renina-angiotensina com depleção das catecolaminas no miocárdio e da densidade de beta-receptores cardíacos.(42)
Dessa forma, o uso de medicação betabloqueadora teria apoio racional. O aumento da fração de ejeção após betabloqueio a longo prazo é maior que o observado com qualquer outro medicamento utilizado no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva(43).
Houve melhora clínica a longo prazo na evolução de insuficiência cardíaca congestiva, com redução de hospitalização e dos episódios de agravamento da síndrome (estudos MDC e CIBIS)(44, 45).
Já o estudo "US Carvedilol Heart Failure Study"(46) demonstrou os efeitos benéficos do carvedilol na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. A terapêutica convencional da insuficiência cardíaca congestiva foi mantida durante o seguimento do grupo tratado. Houve redução de 27% de hospitalização e de 38% de hospitalização e óbito. Esse estudo envolveu pacientes com classes funcionais II/III e IV e com fração de ejeção inferior a 0,35.
O carvedilol é um betabloqueador não-seletivo, que bloqueia os receptores alfa 1, propiciando efeito vasodilatador periférico e exercendo efeito antioxidante e antiproliferativo. Basicamente, melhora a biologia dos miócitos cardíacos insuficientes, inibindo os mecanismos responsáveis por sua disfunção(46).
No estudo CIBIS II,(47) foram analisados pacientes com insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III/IV e fração de ejeção menor que 35% em terapêutica padrão para insuficiência cardíaca congestiva. O grupo tratado com bisoprolol teve menor mortalidade por todas as causas (11,8% x 17,3% do placebo), assim como por morte súbita (3,6% x 6,3% do placebo).
As doses do tratamento devem ser baixas no início (por exemplo, propranolol 10 mg duas vezes ao dia), pelo agravamento da insuficiência cardíaca congestiva pelo betabloqueio, devido à supressão abrupta da proteção homeostática adrenérgica conferida pelo sistema nervoso simpático. Em relação ao carvedilol, o tratamento deve ser iniciado com a dose de 3,125 mg duas vezes por dia(5).
Deve-se ajustar a dose conforme os níveis de pressão arterial e da freqüência cardíaca. É contra-indicado em pacientes com bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus, hipotensão arterial, bradicardia significativa, e antecedentes de broncoespasmo, de doença pulmonar obstrutiva crônica ou de disfunção hepática.
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Têm sido utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva. A melhora inicial em medicamentos como o prazosim é induzida pelas dilatações arterial e venosa, que resultam da redução da pré- e da pós-carga, do aumento do débito cardíaco e da diminuição da congestão pulmonar. Esses medicamentos não demonstraram, ainda, redução da mortalidade na insuficiência cardíaca congestiva(48).
Vasodilatadores de ação direta
Podem ser utilizados como opção terapêutica na insuficiência cardíaca congestiva. Agem sobre a musculatura lisa vascular, sem mediação do sistema nervoso autônomo. São classificados em arteriais (hidralazina, minoxidil e diazóxido) e arteriais e venosos (nitroprussiato de sódio)(5).
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Os mecanismos de ação dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina na insuficiência cardíaca são complexos. Bloqueiam a conversão enzimática da angiotensina I em angiotensina II, desativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona(49).
Com efeito, ocorre vasodilatação arteriolar e venosa, e menor retenção de sódio e água. Por outro lado, bloqueando a cininase plasmática, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina inibem a degradação da bradicinina, aumentando os níveis circulantes desse vasodilatador. Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2 e pGI2). Além disso, aumentam a atividade parassimpática, melhorando a função barorreflexa (deprimida na insuficiência cardíaca congestiva), ao reduzir os efeitos inibitórios da angiotensina II na sensibilidade barorreceptora(49).
São vasodilatadores mistos, exercendo ação balanceada nos leitos arteriolar e venoso, com efeito especialmente nas arteríolas renais. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, esses compostos ocasionam redução da resistência vascular sistêmica, das pressões de enchimento ventriculares, e das pressões de átrio direito, arterial pulmonar e capilar pulmonar, enquanto o volume diastólico aumenta; a freqüência cardíaca não se altera. Em síntese, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina reduzem tanto a pós-carga como a pré-carga e aumentam o débito cardíaco(5).
Esses medicamentos provocam a melhora dos sintomas e da classe funcional, a melhora da capacidade de exercício, a melhora hemodinâmica, a redução radiológica da área cardíaca, a redução das dimensões ventriculares esquerdas e o aumento da fração de ejeção e do encurtamento porcentual da fibra ao estudo ecocardiográfico.
Além disso, observou-se melhora da qualidade de vida e menor deterioração clínica a longo prazo(50).
A melhora da capacidade de exercício com os inibidores da enzima de conversão da angiotensina ocorre após algumas semanas de tratamento. É importante salientar-se que a eficácia desses agentes independe dos níveis de renina. Previnem a dilatação ventricular progressiva, reduzem a freqüência de arritmias ventriculares complexas e têm efeito antiisquêmico pela inibição da formação de angiotensina II da parede arterial(50).
O estudo CONSENSUS I(51) demonstrou redução de 40% da mortalidade no grupo tratado com enalapril, em relação ao grupo que recebeu tratamento convencional. O estudo SOLVD(3) Prevenção, que comparou enalapril e placebo, demonstrou redução da mortalidade cardiovascular de 12% e reduziu o risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva em 37% nos pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática.
A insuficiência cardíaca congestiva pós-infarto agudo do miocárdio também foi avaliada em grandes ensaios clínicos. O estudo SAVE(4) demonstrou que nos indivíduos com disfunção ventricular esquerda severa (fração de ejeção inferior a 40%) assintomática houve redução de 19% do risco de mortalidade, redução de 25% do risco de infarto agudo do miocárdio e redução de 22% das hospitalizações.
O estudo TRACE(52) demonstrou redução de 22% da mortalidade no grupo de disfunção de ventrículo esquerdo que recebeu trandolapril, num seguimento de dois anos após o infarto agudo do miocárdio. O estudo AIRE(53) incluiu pacientes com manifestações clínicas de insuficiência cardíaca congestiva após infarto agudo do miocárdio que receberam ramipril ou placebo; após 15 meses, a redução da mortalidade foi de 27% no grupo ramipril, efeito que já se pronunciou de maneira efetiva nos primeiros 30 dias de infarto agudo do miocárdio (53).
Antagonistas dos receptores de angiotensina II
Causam redução da resistência arterial periférica, redução da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e aumento do débito cardíaco. Modulam a remodelação ventricular, reduzindo a dilatação ventricular pós- infarto agudo do miocárdio. Raramente provocam hipotensão. Não induzem tosse por não interferirem com a degradação da bradicinina. São bem tolerados. O losartan demonstrou efeito favorável na redução da mortalidade quando comparado ao captopril(54). O real papel desses medicamentos só será estabelecido após a conclusão de alguns grandes ensaios clínicos.
Anticoagulantes
Não existem estudos randomizados prospectivos sobre a anticoagulação em pacientes com cardiomiopatia dilatada. Mas alguns estudos observacionais sugerem efeito protetor dos anticoagulantes. Na cardiomiopatia não-isquêmica dilatada, recomenda-se anticoagulação oral de baixa intensidade (INR de 2,0 a 3,0) em longo prazo. Na cardiomiopatia dilatada isquêmica, o uso de ácido acetilsalicílico deve ser considerado, sendo o uso de anticoagulante recomendado nos casos de tromboembolismo prévio, fibrilação atrial, trombo ventricular esquerdo protruso ou móvel e disfunção ventricular esquerda grave(55).
Antiarrítmicos
Em cerca de 40% dos portadores de insuficiência cardíaca congestiva, a morte é súbita por taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Em conseqüência, a importância da terapêutica antiarrítmica tem sido considerada no manuseio da síndrome.
Os estudos CAMIAT(56) e EMIAT(57) demonstram que a amiodarona reduziu a morte cardíaca súbita em pacientes com arritmias ventriculares complexas e fração de ejeção diminuída. Entretanto, não houve modificação da mortalidade cardíaca global.
A fibrilação atrial incide em 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. A amiodarona tem-se mostrado como o medicamento mais eficaz para restauração do ritmo sinusal, com doses baixas de manutenção (100 a 200 mg/dia).
O desenvolvimento da pneumonite intersticial é raro em pacientes utilizando doses médias de amiodarona(5). O digital somente converte a ritmo sinusal os pacientes em que a fibrilação atrial acompanha o aparecimento de insuficiência cardíaca congestiva. Os pacientes devem ser sempre anticoagulados por três a quatro semanas para cardioversão química ou elétrica.
Tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca
Balão intra-aórtico
Choque cardiogênico, edema pulmonar e agudização da insuficiência cardíaca congestiva crônica são indicações para possíveis candidatos a transplante cardíaco. Também são candidatos os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva aguda complicada por insuficiência mitral grave ou rotura do septo interventricular enquanto aguardam tratamento cirúrgico definitivo(5).
A bomba de fluxo contínuo, o ventrículo artificial por acionamento pneumático ou eletrônico e o coração artificial são usados como ponte para o transplante cardíaco.(5)
Transplante cardíaco
Quase 50.000 transplantes cardíacos foram realizados até hoje, com média de 4.000 procedimentos anuais. Indica-se nos casos de insuficiência cardíaca congestiva refratária à terapêutica medicamentosa máxima, quando a cirurgia convencional não estiver indicada(5).
A seleção de receptores é rigorosa, e inclui algumas contra-indicações (algumas relativas): idade acima de 60 anos, resistência vascular pulmonar elevada após vasodilatador, infecção crônica ou aguda, diabete insulino-dependente, lúpus, neoplasia, doença vascular cerebral grave, embolia pulmonar com infarto recente, e condição psicossocial desfavorável. A sobrevida do transplantado é de 60% em cinco anos(5).
Cardiomioplastia
Usa enxertos musculares esqueléticos, estimulados eletricamente em sincronia com o coração; suas indicações são semelhantes às do transplante cardíaco(5).
Ventriculectomia parcial
A cirurgia de Batista tem como objetivo diminuir a tensão da parede ventricular pela redução da relação volume/massa(5). É preconizada quando o transplante cardíaco não foi indicado ou não foi possível.
Marcapasso biventricular e desfibrilador implantável
Usados com relativo sucesso, principalmente nos pacientes recuperados de parada cardiorrespiratória e com insuficiência cardíaca congestiva grave, fazendo taquicardia ventricular repetitiva(5).
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