Make your own free website on Tripod.com
Tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial

Unidade de Hipertensão — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP
End. correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - CEP 05403-000 - São Paulo - SP


INTRODUÇÃO

 

Tratamento não-farmacológico da hipertensão: tarefa difícil ou sedução do médico pela tarefa fácil de prescrever? Antes de discutir, neste artigo, a eficácia já comprovada do tratamento não-farmacológico da hipertensão e co-morbidades freqüentemente associadas, achamos oportuno destacar a falta de esforço empreendido no sentido de implementar, executar e estimular o tratamento não-farmacológico por parte dos profissionais da área da saúde. Claro que não podemos deixar de dar o crédito merecido a grupos isolados e ligas de hipertensão situados em diferentes partes do país, que vêm desenvolvendo trabalho de base com resultados encorajadores.

Quem trabalha com pacientes hipertensos, principalmente em hospitais de referência, sabe das dificuldades para controlar a hipertensão grave e as co-morbidades freqüentemente encontradas nesses pacientes (diabete, obesidade e dislipidemia). Nesse cenário, não é incomum o atendimento de pacientes em uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos, mais de um hipoglicemiante, uma droga para hipercolesterolemia e um antiadesivo plaquetário. Apesar da prescrição complexa e de algumas vezes contarmos com a adesão do paciente ao tratamento, o controle adequado da pressão arterial e das co-morbidades nem sempre é atingido. Não conseguimos visualizar uma solução para situação tão complexa, a não ser a maior dedicação e ênfase em relação aos cuidados com esses pacientes de alto risco cardiovascular. Dentre os vários fatores de risco encontrados nesses pacientes, se existe um que deve ser visto como prioridade no controle, não deixando os outros à margem, é, claro, a obesidade. Este é o único fator que, quando melhorado, resulta em melhor controle ou até mesmo remissão de outros. A nosso ver, o paciente hipertenso, principalmente aquele com associação de co-morbidades, deve receber atenção do ponto de vista médico, nutricional, psicológico, e de enfermagem, além de orientação quanto à atividade física, não apenas depois de manifestar hipertensão, obesidade, diabete ou dislipidemia, mas em fase precoce, para evitar as conseqüências físicas, sociais e econômicas dessa associação mórbida. Sabemos que existem dezenas de medidas a serem adotadas no tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial; porém, discutiremos apenas aquelas com benefícios comprovados na redução da pressão arterial.

 

REDUÇÃO DO PESO

 

A associação direta entre índice de massa corpórea (peso em quilogramas dividido pela altura ao quadrado em metros) e pressão arterial já foi reportada em população infantil em seguimento longitudinal até a idade adulta, no estudo de Hafner e colaboradores(1). Além disso, também foi demonstrado, nesse mesmo estudo, que indivíduos com sobrepeso, comparados com indivíduos com peso absolutamente normal, têm risco aumentado de desenvolver hipertensão de 180% e de desenvolver resistência à insulina de > 1.000%. O real mecanismo do efeito do excesso de peso na pressão arterial não está bem estabelecido; porém, sabe-se que o aumento do peso corpóreo está associado com o aumento do volume plasmático e do débito cardíaco. Também já se sabe que a obesidade abdominal é um importante fator hipertensogênico. Em estudos clínicos, já foi demonstrado que os indivíduos com obesidade abdominal têm atividade simpática aumentada, são resistentes à insulina, têm hiperleptinemia, têm ácidos graxos não esterificados aumentados e aldosterona plasmática aumentada.(2) A necessidade de reduzir o peso, principalmente nos pacientes com obesidade central, torna-se imperiosa, pelo fato de esses pacientes agregarem vários fatores de risco cardiovascular. Um aspecto encorajador para que possamos insistir na redução do peso no paciente hipertenso é que até mesmo pequenas perdas do peso corpóreo podem resultar em significante queda da pressão arterial.(3) Do ponto de vista mecanístico, sabe-se que dieta pobre em calorias resulta em natriurese na fase inicial, o que resulta em perda de peso e conseqüente redução da pressão arterial.(4) Existem outros fatores que contribuem para a continuidade da queda da pressão; dentre eles, merecem destaque a diminuição da atividade simpática(5) e a melhora da sensibilidade à insulina(6), que é associada à diminuição da sensibilidade ao sal.(7) Do ponto de vista clínico, já foi demonstrado que a perda de peso, mesmo na presença de ingesta constante de sódio, resulta na queda da pressão arterial,(8) no melhor controle de alterações metabólicas, freqüentes no paciente hipertenso(9), e na redução da hipertrofia cardíaca.(10) Embora tenha sido demonstrada, na literatura, a importância da perda de peso para o tratamento não-farmacológico do paciente hipertenso, sabemos que essa missão não é fácil e que não existe nenhuma fórmula milagrosa para alcançar esse objetivo. Entretanto, achamos que um bom programa voltado para a educação e para a reeducação alimentar e mudanças dos hábitos de vida ainda continua sendo a solução para esse problema que tem se agravado em nosso meio.

 

 

RESTRIÇÃO DE SÓDIO, SUPLEMENTAÇÃO DE POTÁSSIO E OUTRAS MEDIDAS DIETÉTICAS

 

Restrição de sódio

O sal é um dos fatores ambientais mais importantes dentre os aspectos multifatoriais envolvidos na patogênese da hipertensão arterial. As evidências epidemiológicas indicam que a participação do sal é importante, principalmente nos indivíduos com predisposição genética. Do ponto de vista de mecanismo, sabe-se que a ingesta de grande quantidade de sódio pode ativar mecanismos pressores no organismo.(11) Dentre esses, destaca-se o aumento do cálcio intracelular(12) e das catecolaminas plasmáticas(13) e a piora da resistência à insulina.(14) Além desses aspectos mencionados, a sensibilidade ao sal é um importante mecanismo no desenvolvimento da hipertensão. Sabe-se que a sensibilidade da pressão arterial ao sal é em grau variável, e está relacionada ao fator hereditariedade e à resistência à insulina.(15) Em termos de tratamento, o efeito da restrição salina na redução da pressão arterial foi popularizada por Kempner,(16) em 1948, com a introdução da dieta de arroz para tratar a hipertensão arterial grave.(16) A redução da pressão arterial pela restrição salina já é fato bem estabelecido e foi documentada por diversos trabalhos na literatura; porém, um aspecto que vem sendo muito discutido nos últimos anos é em relação ao grau de restrição salina ideal, se moderado ou importante. Embora Kempner tenha mostrado bons resultados com dieta muito pobre em sal, sabe-se que a restrição extrema de sal (10 mmol/dia a 20 mmol/dia) pode resultar em alterações metabólicas e hormonais no paciente. Nesse sentido, já foi demonstrado que dieta com teor de sódio muito reduzido resulta em aumento de catecolaminas plasmáticas, de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol) e de triglicérides(17), e em aumento da resistência à insulina,(18) enquanto a restrição moderada (100 mmol/dia a 120 mmol/dia) não interfere nesses aspectos.(19, 20) Em estudo envolvendo indivíduos hipertensos obesos e não-hipertensos, demonstramos que até mesmo a restrição moderada de sódio altera a resposta pressórica de hipertensos obesos a uma hiperlipemia aguda (infusão de ácidos graxos não-esterificados — intralipid e heparina).(21) Com poucas ressalvas pode-se dizer que já é consenso que a dieta com restrição moderada de sódio (~6 g/dia) é ideal como parte do tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial.

 

Suplementação de potássio

A redução da ingesta de sódio é geralmente acompanhada de aumento do consumo de potássio, e essa modificação no hábito alimentar pode resultar em grande benefício. Vários trabalhos na literatura já demonstraram o benefício da suplementação de potássio na pressão arterial.(22) Os mecanismos pelos quais o potássio reduz a pressão arterial são: inibição da formação de radicais livres nas células endoteliais do vaso e dos macrófagos; inibição da proliferação das células musculares lisas do vaso; inibição da agregação plaquetária e trombose arterial; redução da resistência vascular renal; e aumento da filtração glomerular.(23) No estudo DASH, a dieta rica em frutas e vegetais (rica em potássio) e pobre em gordura saturada resultou em queda significativa da pressão arterial tanto sistólica como diastólica em pacientes hipertensos.(24) Em um ramo desse estudo, em que os pacientes seguiram a dieta DASH associada a moderada restrição de sódio, houve queda adicional da pressão arterial.(25) Recentemente, em estudo envolvendo pacientes hipertensos obesos e controles normais, Lopes e colaboradores(26) demonstraram queda significativa da pressão arterial, principalmente nos pacientes hipertensos, e também aumento da capacidade antioxidante total desses pacientes após quatro semanas de consumo de dieta padrão DASH. Essa queda da pressão arterial observada pode ser a soma dos efeitos benéficos do potássio e dos antioxidantes da dieta, que consiste no consumo de grande quantidade de frutas e vegetais.

 

Outras medidas dietéticas

Em relação à suplementação de cálcio, pode-se dizer que o benefício em termos de redução da pressão é muito discreto.(27, 28) O benefício da suplementação de magnésio é mais discreto ainda que o da suplementação de cálcio. Dentre as outras medidas dietéticas merecem destaque o consumo do ácido graxo poliinsaturado ômega 3 (ácido linolênico) na dieta. Em duas meta-análises de estudos controlados, o consumo de 3 g/dia a 6 g/dia de ômega 3 resultou em queda de 4/3 mmHg na pressão arterial de pacientes hipertensos.(29, 30) Desse modo, a suplementação de ômega 3 na dieta do paciente hipertenso pode trazer benefícios no sentido de melhorar o controle da pressão arterial, além dos efeitos cardiovasculares favoráveis já conhecidos.

 

EXERCÍCIO FÍSICO

 

Apesar de alguns resultados conflitantes no passado, têm se acumulado evidências de que a prática de atividade física regular confere benefícios diretos ou indiretos, que auxiliam a reduzir a pressão arterial e o risco cardiovascular global.

Durante o exercício físico, há elevação da pressão arterial via aumento da freqüência cardíaca e do débito cardíaco. Entretanto, o exercício do tipo isotônico com carga moderada promove alterações hemodinâmicas, autonômicas e neuro-hormonais que reduzem a pressão arterial no pós-esforço imediato e de maneira sustentada quando sua prática é regular.(31, 32) Os mecanismos envolvidos no efeito anti-hipertensivo da atividade física de carga moderada são vários e incluem tanto mecanismos diretos (redução da atividade simpática/incremento da atividade vagal e melhora da função endotelial) como mecanismos indiretos (redução da obesidade e melhora do perfil metabólico). A melhora do perfil psicológico também contribui para a maior adesão das outras medidas não-farmacológicas.(33)

O interessante é que o exercício físico realizado com cargas elevadas, tipo maratona, parece não promover os mesmos benefícios obtidos com carga moderada, por causar desregulação autonômica caracterizada pelo predomínio do sistema nervoso simpático sobre o parassimpático.(34) Já o exercício do tipo isométrico, que sempre foi desaconselhado no passado por causar elevação aguda da pressão arterial, parece conferir algum benefício crônico para o paciente hipertenso.

Apesar dos reconhecidos efeitos benéficos, só 22% dos americanos submetem-se à atividade física regular. Medidas que estimulem o hábito de praticar atividade física certamente terão impacto positivo no tratamento da hipertensão e na prevenção da doença arterial coronariana.

São recomendadas no mínimo três sessões por semana de atividade física aeróbica de 30 a 40 minutos, controlando-se a freqüência cardíaca pela freqüência cardíaca máxima (60% a 80% da freqüência cardíaca máxima). Atividade física com exercício de resistência muscular localizada pode ser realizada com sobrecarga que não ultrapasse 50% da contração voluntária máxima. (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002).

Em estudo de meta-análise, o exercício físico aeróbico resultou em redução da pressão arterial de 3/3 mmHg em normotensos, 6/7 mmHg em hipertensos limítrofes e 10/8 mmHg em hipertensos.(35) A prática da atividade física de rotina deve ser estimulada pelo impacto positivo (redução) na pressão arterial, por contribuir para a redução do peso corpóreo e, sobretudo, pela melhora da qualidade de vida e bem-estar social do paciente.

 

ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR, ADESÃO AO TRATAMENTO E MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA

 

A atuação de equipe multidisciplinar na adesão ao tratamento e na mudança do estilo de vida pode ser decisiva no tratamento tanto não-farmacológico como farmacológico da hipertensão. Embora esses fatores estejam interligados, dada a complexidade dos assuntos, sua abordagem será feita separadamente.

 

Abordagem multidisciplinar

A abordagem do paciente hipertenso não deve ser exclusivamente de um único profissional ou de competência de uma única especialidade. As equipes multidisciplinares voltadas para o tratamento da hipertensão devem ter diferentes profissionais da área da saúde. Dentre eles, médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, professores de educação física, farmacêuticos, assistentes sociais. O trabalho conjunto de dois ou mais desses profissionais pode resultar em melhor controle do paciente hipertenso. Em nosso serviço, Riccio realizou estudo envolvendo pacientes com hipertensão de difícil controle e demonstrou que consultas freqüentes com enfermagem e farmacêutico resultaram no melhor controle da pressão arterial desses pacientes. Nesse estudo, o melhor controle da pressão foi atingido nas cinco primeiras consultas (em 75 dias); a partir daí, o impacto das consultas freqüentes (a cada 15 dias) no controle da pressão foi discreto.(36) Existem inúmeros trabalhos na literatura demonstrando benefício adicional quando o paciente hipertenso é visto por múltiplos profissionais para reforçar a adesão ao tratamento, mudar hábitos alimentares e estimular a prática de exercícios físicos. A participação dos múltiplos profissionais pode ser de forma individual ou em grupo (IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002). Em estudo piloto desenvolvido por grupo envolvendo médico, psicólogo, nutricionista e professor de educação física em reuniões semanais (dinâmica de grupo), para melhorar o controle do peso e avaliar o impacto da perda de peso no controle da pressão arterial, do diabete e da dislipidemia em pacientes com síndrome metabólica, obtivemos resultados surpreendentes. Em quatro meses de terapia em grupo, houve queda de ~8 kg em média. Os dados preliminares demonstraram melhora importante dos níveis de glicose, colesterol total, colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol), triglicérides e hemoglobina glicosilada nessa população (dados não publicados).

 

Adesão ao tratamento e mudança do estilo de vida

O termo adesão pode ser definido como o quanto o comportamento do paciente se assemelha às orientações médicas. Pacientes com adesão ou que aderem ao tratamento (farmacológico) são indivíduos que tomam até 80% dos medicamentos prescritos.(37) Nos Estados Unidos, o "National High Blood Pressure Education Program", patrocinado pelo "National Heart, Lung, and Blood Institute of National Institute of Health", definiu uma série de desafios para a saúde pública provocada pela hipertensão. Entre esses desafios, destacam-se: prevenção do aumento da pressão sanguínea com a idade, diminuição da prevalência da hipertensão, aumento da conscientização para a detecção da hipertensão, melhora do controle da hipertensão, redução dos riscos cardiovasculares, aumento do reconhecimento da importância isolada da hipertensão sistólica, redução das variações étnicas, socioeconômicas e regionais na hipertensão, e intensificação dos programas comunitários.(38) Quanto aos índices de adesão, segundo Smith e colaboradores(39), identifica-se que, da população hipertensa, apenas 50% têm o diagnóstico. Destes, 50% são tratados; e, dos tratados, 50% têm sua pressão adequadamente controlada. Esses índices sugerem que apenas um paciente em cada oito pacientes é efetivamente tratado. Caro e colaboradores(40) identificaram que apenas 78% dos pacientes que iniciaram a terapêutica anti-hipertensiva continuavam a medicação após um ano de tratamento e que, decorridos quatro anos e meio, somente 46% ainda persistiam no tratamento.

Haynes e colaboradores(41) foram os primeiros na comunidade científica a chamar a atenção para o problema da falta de adesão dos pacientes, no artigo "Process versus outcome in hypertension: a positive result". Depois, inúmeros trabalhos de diversos profissionais atuantes na área da saúde trataram da falta de adesão dos pacientes ao tratamento da hipertensão arterial.

Os pacientes usualmente esquecem e têm dificuldade de compreender as instruções; em particular, os portadores de desordens crônicas, incluindo hipertensão, apresentam dificuldades com o regime medicamentoso, levando à não-adesão intencional.(42) O tratamento (não-farmacológico e farmacológico) do paciente hipertenso constitui grande desafio para profissionais da área da saúde; porém, esse desafio deve ser encarado firmemente e programas com o intuito de melhorar o controle desses pacientes devem ser criados, com apoio tanto de sociedades médicas (cardiologia, nefrologia, hipertensão, etc.) como político.

Apesar das recomendações de mudança do estilo de vida (dieta hipossódica, perda de peso, dieta tipo DASH e prática de atividade física), nenhum ensaio clínico tinha avaliado todas essas medidas conjuntamente. No recente estudo publicado DEW-IT ("Results of the Diet, Exercise, and Weight Loss Intervention Trial"), foram avaliados os efeitos da mudança de estilo de vida na pressão arterial e nos fatores de risco cardiovascular em 44 pacientes em uso de terapia com uma única droga. Os pacientes foram subdivididos para um grupo intervenção e para um grupo controle. A pressão arterial de vigília pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) foi reduzida para 12,1/6,6 mmHg e os níveis de colesterol e LDL-colesterol foram reduzidos, em média, em -25 mg/dl e em -18 mg/dl, respectivamente. Os resultados ilustram, de maneira inequívoca, o potencial da mudança do estilo de vida como terapia eficaz para a diminuição do risco cardiovascular global do paciente hipertenso.(43)

Muitos pacientes com hipertensão não fazem as mudanças necessárias em seu estilo de vida, não tomam medicações ou não tomam a medicação suficiente para a obtenção do controle efetivo.(37) Apesar do pouco sucesso alcançado, em geral, achamos que a determinação do profissional ou dos profissionais no sentido de tentar melhorar o estilo de vida dos pacientes, principalmente aqueles com co-morbidades (obesidade, diabete, dislipidemia), é fundamental.

REFERÊNCIAS

 

1. Haffner SM, Ferrannini E, Hazuda HP, Stern MP. Clustering of cardiovascular risk factors in confirmed prehypertensive individuals. Hypertension 1992;20:38-45.

2. Egan BM, Greene EL, Goodfriend TL. Insulin resistance and cardiovascular disease. Am J Hypertens 2001;14:116S-125S.

3. Schotte DE, Stunkard AJ. The effects of weight reduction on blood pressure in 301 obese patients. Arch Intern Med 1990;150:1701-4.

4. Krieger DR, Landsberg L. Mechanisms in obesity-related hypertension: role of insulin and catecholamines. Am J Hypertens 1988;1:84-90.

5. Andersson B, Elam M, Wallin BG, Bjorntorp P, Andersson OK. Effect of energy-restricted diet on sympathetic muscle nerve activity in obese women. Hypertension 1991;18:783-9.

6. Ikeda T, Gomi T, Hirawa N, Sakurai J, Yoshikawa N. Improvement of insulin sensitivity contributes to blood pressure reduction after weight loss in hypertensive subjects with obesity. Hypertension 1996;27:1180-6.

7. Rocchini AP, Key J, Bondie D, et al. The effect of weight loss on the sensitivity of blood pressure to sodium in obese adolescents. N Engl J Med 1989;321:580-5.

8. Reisin E, Abel R, Modan M, Silverberg DS, Eliahou HE, Modan B. Effect of weight loss without salt restriction on the reduction of blood pressure in overweight hypertensive patients. N Engl J Med 1978;298:1-6.

9. Fujioka K, Seaton TB, Rowe E, et al. Weight loss with sibutramine improves glycaemic control and other metabolic parameters in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2000;2:175-87.

10. Hinderliter A, Sherwood A, Gullette EC, et al. Reduction of left ventricular hypertrophy after exercise and weight loss in overweight patients with mild hypertension. Arch Intern Med 2002;162:1333-9.

11. Haddy FJ, Pamnani MB. Role of dietary salt in hypertension. J Am Coll Nutr 1995;14:428-38.

12. Resnick LM, Gupta RK, DiFabio B, et al. Intracellular ionic consequences of dietary salt loading in essential hypertension. Relation to blood pressure and effects of calcium channel blockade. J Clin Invest 1994;94:1269-76.

13. de la Sierra A, Lluch MM, Coca A, et al. Fluid, ionic and hormonal changes induced by high salt intake in salt-sensitive and salt-resistant hypertensive patients. Clin Sci (Lond) 1996;91:155-61.

14. Donovan DS, Solomon CG, Seely EW, Williams GH, Simonson DC. Effect of sodium intake on insulin sensitivity. Am J Physiol 1993; 264:E730-E734.

15. Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996;27:481-90.

16. Kempner W. Treatment of hypertensive vascular disease with rice diet. Am J Med Sci 1948;4:545-77.

17. Ruppert M, Overlack A, Kolloch R, Kraft K, Gobel B, Stumpe KO. Neurohormonal and metabolic effects of severe and moderate salt restriction in non-obese normotensive adults. J Hypertens 1993;11:743-9.

18. Feldman RD, Logan AG, Schmidt ND. Dietary salt restriction increases vascular insulin resistance. Clin Pharmacol Ther 1996;60: 444-51.

19. Beckmann SL, Os I, Kjeldsen SE, Eide IK, Westheim AS, Hjermann I. Effect of dietary counseling on blood pressure and arterial plasma catecholamines in primary hypertension. Am J Hypertens 1995;8:704-11.

20. Grey A, Braatvedt G, Holdaway I. Moderate dietary salt restriction does not alter insulin resistance or serum lipids in normal men. Am J Hypertens 1996;9:317-22.

21. Lopes HF, Stojiljkovic MP, Zhang D, Goodfriend TL, Egan BM. Moderate sodium restriction enhances the pressor response to hyperlipidemia in obese, hypertensive patients. J Clin Hypertens (Greenwich) 2002;4:173-80.

22. Whelton PK, He J, Cutler JA, et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997;277:1624-32.

23. Young DB, Lin H, McCabe RD. Potassium's cardiovascular protective mechanisms. Am J Physiol 1995;268:R825-R837.

24. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997;336:1117-24.

25. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.

26. Lopes HF, Martin KL, Nashar K, Morrow JD, Goodfriend TL, Egan BM. Effects of the dash diet on blood pressure, antioxidant capacity and acute lipid-induced oxidative stress. Hypertension 2003.

27. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH, et al. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1016-22.

28. Allender PS, Cutler JA, Follmann D, Cappuccio FP, Pryer J, Elliott P. Dietary calcium and blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Intern Med 1996;124: 825-31.

29. Appel LJ, Miller ER 3rd, Seidler AJ, Whelton PK. Does supplementation of diet with „fish oil" reduce blood pressure? A meta-analysis of controlled clinical trials. Arch Intern Med 1993;153:1429-38.

30. Morris MC, Sacks F, Rosner B. Does fish oil lower blood pressure? A meta-analysis of controlled trials. Circulation 1993;88:523-33.

31. Lund-Johansen P. Central haemodynamics in essential hypertension at rest and during exercise: a 20-year follow-up study. J Hypertens 1989;7(suppl):S52-S55.

32. Brandao Rondon MU, Alves MJ, Braga AM, et al. Postexercise blood pressure reduction in elderly hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2002;39:676-82.

33. Maiorana A, O'Driscoll G, Dembo L, Goodman C, Taylor R, Green D. Exercise training, vascular function, and functional capacity in middle-aged subjects. Med Sci Sports Exerc 2001;33:2022-8.

34. Iellamo F, Legramante JM, Pigozzi F, et al. Conversion from vagal to sympathetic predominance with strenuous training in high-performance world class athletes. Circulation 2002;105:2719-24.

35. Fagard R, Amery A. Physical exercise in hypertension. In: Laragh JBB, ed. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. New York: Reaven Press; 1995. p. 2669-79.

36. Riccio G. Adesão do paciente hipertenso ao tratamento: influência da freqüência do atendimento. Fisiopatologia experimental. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2000.

37. Rudd P, Ahmed S, Zachary V, Barton C, Bonduelle D. Improved compliance measures: applications in an ambulatory hypertensive drug trial. Clin Pharmacol Ther 1990;48:676-85.

38. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413-46.

39. Smith WC, Lee AJ, Crombie IK, Tunstall-Pedoe H. Control of blood pressure in Scotland: the rule of halves. Br Med J 1990;300:981-3.

40. Caro JJ, Salas M, Speckman JL, Raggio G, Jackson JD. Persistence with treatment for hypertension in actual practice. CMAJ 1999; 160:31-7.

41. Haynes RB, Gibson ES, Taylor DW, Bernholz CD, Sackett DL. Process versus outcome in hypertension: a positive result. Circulation 1982;65:28-33.

42. Willey C. Behavior-changing methods for improving adherence to medication. Curr Hypertens Rep 1999;1:477-81.

43. Miller ER 3rd, Erlinger TP, Young DR, et al. Results of the Diet, Exercise, and Weight Loss Intervention Trial (DEW-IT). Hypertension 2002;40:612-8.