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Rim e hipertensão

Unidade de Hipertensão — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP
End. correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 - CEP 05403-000 - São Paulo - SP

 

RIM E CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

 

A importância do rim na hipertensão é uma extensão do papel desempenhado pelo órgão no controle da pressão arterial normal. O rim exerce controle sobre a pressão arterial, sobretudo por meio da regulação da excreção de sódio e, por extensão, do volume extracelular. Modelos gerados em computador(1), cujas conclusões foram posteriormente confirmadas em animais(2) e no homem(3), indicam que alterações induzidas na pressão arterial por qualquer mecanismo, tanto para mais como para menos, tendem a ser contrabalançadas pela modulação renal da excreção de sódio e do volume extracelular, de modo a manter a pressão arterial dentro dos limites normais. A relação entre excreção renal de sódio e pressão arterial define a chamada curva de função renal, em que o ponto de interseção da ingestão e da excreção urinária de sódio coincide com a pressão arterial(1). Pacientes e animais hipertensos apresentam deslocamento da relação pressão-natriurese para direita, indicando que níveis mais elevados de pressão são necessários para atingir o equilíbrio entre ingestão e excreção urinária de sódio e manter o volume extracelular normal(1). De acordo com esse modelo, hipertensão irá ocorrer em caráter permanente apenas quando a capacidade renal de excretar sódio estiver reduzida, quer por diminuição da filtração glomerular (redução da massa renal ou da população de néfrons, doença renal intrínseca, vasoconstrição renal, estenose das artérias renais), por aumento da absorção tubular de sódio (sistema simpático, catecolaminas, aldosterona, angiotensina, vasopressina) ou ambos. Isso não significa que todos os tipos de hipertensão têm origem renal, mas afirma que anormalidades da conservação renal de sódio são condição indispensável para a manutenção da pressão arterial elevada, independentemente de sua causa. O rim também controla a pressão arterial e o volume extracelular por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona(4). A estimulação desse sistema causa vasoconstrição, estimula mecanismos centrais que favorecem a hipertensão e aumenta a absorção tubular de sódio, enquanto sua inibição tem efeitos contrários. A angiotensina II também influencia a hemodinâmica renal e exerce efeitos tróficos sobre os vasos e o coração, que favorecem o aumento da resistência vascular e a hipertrofia cardíaca.

 

RIM COMO CAUSA DA HIPERTENSÃO ESSENCIAL

 

Em cerca de 95% dos casos de hipertensão, não é possível identificar o fator ou o mecanismo primário causador do aumento da pressão arterial. No entanto, se admitirmos que a deficiência dos mecanismos renais de excreção de sódio é necessária para que a hipertensão seja mantida, pode-se especular que, pelo menos em alguns casos, esse distúrbio seria a causa direta da hipertensão de origem indeterminada. Embora nenhuma prova concreta tenha sido até hoje oferecida, existem evidências que favorecem essa hipótese. Por exemplo, todos os tipos de hipertensão de causa genética até agora descritos envolvem mecanismos de transporte tubular renal causando retenção de sódio(5). Partindo dessa observação, pode-se admitir que alguns pacientes com hipertensão essencial representariam variantes ou formas atenuadas de hipertensão monogênica. Nesse sentido, a hipertensão essencial em certas populações de raça negra associa-se a mutações nos genes que codificam proteínas do canal epitelial de sódio, de maneira análoga à observada em portadores de síndrome de Liddle, um tipo raro de hipertensão genética(6). Distúrbios nos mecanismos de transporte de sódio em tubo proximal foram também observados em linhagens de animais hipertensos(7). Rins de ratos geneticamente hipertensos, transplantados em animais congênicos normotensos, causam hipertensão nestes últimos, enquanto o procedimento inverso leva à "cura" dos hipertensos(8, 9). Finalmente, a redução congênita do número total de néfrons seria também um fator predisponente de hipertensão primária. Essa hipótese foi recentemente avaliada em indivíduos de raça branca. Foi observado que o número total de néfrons é menor em hipertensos essenciais que nos controles normotensos(10). Isso implicaria limitação da capacidade de eliminar sódio, que seria corrigida às custas do aumento da pressão arterial.

 

DOENÇA RENAL COMO CAUSA DE HIPERTENSÃO

 

A hipertensão arterial é muito freqüente em portadores de doença renal de qualquer etiologia, mas sua prevalência varia bastante, dependendo da causa da nefropatia e do grau de acometimento da função renal(11). De maneira geral, pode-se dizer que a hipertensão é mais comum em pacientes com doenças glomerulares ou vasculares em comparação com as túbulo-intersticiais, e que a gravidade e a freqüência da hipertensão aumentam paralelamente com a redução da filtração glomerular, independentemente da causa. Pacientes com diferentes tipos de glomerulonefrite crônica já manifestam elevação modesta mas significativa da pressão arterial com níveis de creatinina superiores aos dos controles, embora ainda dentro da faixa normal(12). Por outro lado, quando a filtração glomerular cai abaixo de 10 ml/minuto, mais de 80% dos pacientes são hipertensos, qualquer que seja a causa da doença renal(13). Essa elevada prevalência de hipertensão mantém-se em pacientes tratados por hemodiálise(14) e por diálise peritoneal(15).

A estreita relação entre pressão arterial e filtração glomerular sugere que o balanço positivo de sódio desempenha papel central na gênese da hipertensão da doença renal. Nas fases iniciais, quando a filtração glomerular é normal ou próxima ao normal, o balanço de sódio é mantido graças ao aumento da pressão arterial pelo deslocamento para direita da curva de função renal. Com a queda da filtração glomerular, nas fases mais avançadas, hipertensão e expansão do volume extracelular coexistem. Em concordância com essa hipótese, o volume plasmático(16) e o grau de retenção de sódio(17) em pacientes com insuficiência renal crônica correlacionam-se com a pressão arterial. Além disso, a correção do excesso de fluido por hemodiálise prolongada(18) ou por ultrafiltração(19) normaliza a pressão arterial na maioria dos doentes. Outros fatores, no entanto, são também importantes na hipertensão associada à nefropatia. Diálise prolongada normaliza a pressão arterial em alguns pacientes antes da completa correção da hipervolemia(20), sugerindo a remoção de fatores vasoativos pela diálise. Renais crônicos exibem aumento da atividade simpática(21) e inabilidade de suprimir totalmente a secreção de renina pela expansão do volume extracelular(22). Nefrectomia bilateral normaliza a pressão de muitos pacientes mesmo quando a hipervolemia persiste(11). Deficiência de óxido nítrico e disfunção endotelial são prevalentes na uremia(23). Esses dados sugerem que renais crônicos apresentam vasoconstrição e/ou redução da capacidade vasodilatadora, impedindo a melhor adaptação hemodiâmica diante de hipervolemia, o que se traduz por elevação da pressão arterial.

A prevalência de hipertensão em transplantados renais é da ordem de 50%(14). Esses indivíduos constituem uma população à parte quanto à patogenia da hipertensão. Nesses doentes, além da redução da filtração glomerular causada pela redução da massa renal e pela rejeição, coexistem os efeitos dos rins nativos e de medicamentos, tais como corticosteróides, tacrolimus, ciclosporina e rapamicina, que causam ou favorecem retenção de sódio, vasoconstrição, dislipidemia e disfunção endotelial.

 

HIPERTENSÃO ESSENCIAL COMO CAUSA DE INSUFICIÊNCIA RENAL

 

Não há dúvida de que a hipertensão acelerada/maligna pode causar insuficiência renal, muitas vezes irreversível. A ocorrência de insuficiência renal no curso de hipertensão primária não-maligna é muito mais rara e requer um longo tempo de evolução. No "Multiple Risk Factor Intervention Trial" (MRFIT), apenas 0,15% dos pacientes com nível sérico de creatinina normal no início da investigação duplicaram o valor inicial após sete anos de seguimento(24). No entanto, como a hipertensão é muito comum, a pequena proporção dos indivíduos que apresentam essa complicação termina por representar uma porcentagem elevada entre os portadores de insuficiência renal crônica, condição muito menos freqüente. Nos Estados Unidos, existem cerca de 42 milhões de hipertensos, enquanto a incidência de insuficiência renal dialítica é 19 mil por ano. Estima-se que apenas 1 entre 2.200 hipertensos evoluem anualmente para insuficiência renal, mas isso se traduz por uma prevalência de até 30% de nefrosclerose como a causa de insuficiência renal dialítica(14). Na Europa, por outro lado, 1 em cada 6 mil hipertensos evolui para insuficiência renal e a proporção de uremia atribuída à hipertensão é de 7%(25). Essa diferença possivelmente reflete a maior proporção de negros na população americana. Na raça negra, a nefrosclerose é mais precoce e tem curso mais rápido e agressivo que em brancos, sendo o pico de incidência de insuficiência renal dialítica decorrente de nefrosclerose aos 50 anos em negros e superior a 65 anos em caucasóides(26).

Outro fator que dificulta estabelecer a real prevalência de nefrosclerose entre os renais crônicos diz respeito à grande semelhança clínica entre nefrosclerose e outras nefropatias. A maioria dos pacientes renais crônicos tem hipertensão. Se hipertensão é causa ou conseqüência da doença renal, é freqüentemente impossível de determinar sem exame histopatológico. Glomerulonefrite por IgA, glomeruloesclerose focal, nefropatia intersticial e doença renovascular são as condições que mais comumente se confundem com doença renal hipertensiva(26). Existe, portanto, sempre o risco da freqüência com que se faz o diagnóstico de nefrosclerose seja exagerado, particularmente em negros, os quais apresentam prevalência de hipertensão mais elevada.

 

EFEITO DA HIPERTENSÃO SOBRE A PROGRESSÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL

 

A hipertensão acelera a progressão das nefropatias. A função renal declina paralelamente com o aumento das pressões sistólica e diastólica, independentemente de outros fatores, tais como idade, raça, renda familiar, diabete, tabagismo e colesterol sérico(27). O efeito do controle da pressão arterial sobre a velocidade de progressão da insuficiência renal é mais complexo. Esse fenômeno depende não apenas do nível da pressão arterial como também da causa da doença renal. Pacientes com pressão arterial muito elevada melhoram o prognóstico renal com a redução da pressão, seja qual for o tipo de doença renal envolvida. Isso é facilmente comprovado na hipertensão acelerada ou maligna. Quando se trata, no entanto, de hipertensão leve ou moderada, a causa da doença renal adquire grande importância. Pacientes portadores de doenças renais que cursam com proteinúria significativa (> 1,0 g/24 horas) são os que mais se beneficiam da redução da pressão arterial(28). Nessa categoria encontram-se a nefropatia diabética e vários tipos de doenças glomerulares(29). Ao contrário, pacientes que apresentam graus menores de proteinúria parecem se beneficiar menos da redução da pressão arterial no que diz respeito à progressão da insuficiência renal, embora apresentem redução da incidência das complicações cardiovasculares. Nesse grupo encontram-se a nefrosclerose "benigna", as doenças túbulo-intersticiais e a doença policística(28, 30, 31). No caso da nefrosclerose, parte da dificuldade de se comprovar efeito significativo do tratamento sobre a função renal é explicada pela baixa prevalência de insuficiência renal nessa população, como discutido anteriormente. Mesmo assim, o aparecimento de proteinúria na nefrosclerose implica pior prognóstico renal(32). Esses resultados indicam que hipertensão e proteinúria conspiram para acelerar a deterioração da função renal. Atualmente existe consenso de que em pacientes com doença renal proteinúrica a pressão arterial deve ser reduzida a valores menores que aos que correspondem aos limites superiores de normotensão (135/85)(33). Outros fatores possivelmente podem alterar para pior o curso das doenças renais, mas as evidências nesse sentido são menos conclusivas. Entre eles encontram-se as dislipidemias, a hiperuricemia, a intolerância à glicose e o tabagismo(27).

Estudos em animais(34) e no homem(35) demonstraram que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e, possivelmente, também os bloqueadores do receptor AT1 conferem proteção renal que vai além do atribuível à redução da pressão arterial. Esse efeito é proporcional ao nível de proteinúria preexistente e ao grau de redução da proteinúria obtido com o tratamento(35). Inibidores do sistema renina-angiotensina provocam, predominantemente, vasodilatação arteriolar eferente, que, por sua vez, reduz a pressão intraglomerular, diminuindo a passagem de proteínas e de outras macromoléculas para espaço urinário(36). A combinação de menor pressão glomerular e redução da proteinúria é responsável pelo efeito renoprotetor extra dessas drogas. No entanto, quando a pressão arterial média é menor que 95 mmHg, o efeito renoprotetor dos inibidores do sistema renina-angiotensina equivale ao dos outros hipotensores(37), indicando que o controle rígido da pressão é o fator crítico para se obter desaceleração do processo.

O controle da pressão arterial em níveis normais em pacientes renais crônicos pode se acompanhar de elevação da creatinina e uréia em alguns pacientes. Esse problema é mais comum com os inibidores do sistema renina-angiotensina, pelo seu conhecido efeito vasodilatador eferente, que reduz a pressão intraglomerular e, conseqüentemente, a filtração glomerular. Embora quedas acentuadas da filtração não devam ser toleradas, elevações da creatinina entre 20% e 40% não configuram motivo para a suspensão dessas drogas, uma vez que a redução da filtração glomerular é condição indispensável ao efeito renoprotetor, especialmente em nefropatias proteinúricas. Em recente meta-análise, Bakris e Weir(38) revisaram doze estudos clínicos randomizados que avaliaram a progressão da doença renal em 1.102 pacientes com insuficiência renal com seguimento médio de três anos. Os autores observaram que a estabilização da função renal se correlacionou com a elevação inicial da creatinina em até 30% nos primeiros dois meses de tratamento. De fato, os pacientes que não apresentaram redução da filtração glomerular dentro dos limites referidos acima não se beneficiaram do tratamento. A conclusão é de que os inibidores do sistema renina-angiotensina precisam ser suspensos apenas quando ocorre elevação persistente da creatinina acima de 30% ou hipercalemia. Outro ponto que merece atenção refere-se ao nível de creatinina inicial, além do qual inibidores do sistema renina-angiotensina não devem ser usados. A esse respeito, não existem evidências na literatura que permitam uma resposta definitiva. Parece prudente, no entanto, limitar o uso desses medicamentos a pacientes com níveis séricos de creatinina menores que 5 mg/100 ml.

 

EFEITOS DA HIPERTENSÃO ASSOCIADA À NEFROPATIA SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR

 

A mortalidade cardiovascular de renais crônicos é 10 a 20 vezes maior que a da população geral, e essa tendência é observada mesmo nas fases iniciais da uremia(39). Por esse motivo, existe grande interesse em determinar quais os principais fatores responsáveis por essa marcada suscetibilidade. Nosso grupo tem se dedicado a verificar o impacto da pressão arterial sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares de renais crônicos. Observamos que a hipertensão juntamente com a idade e os índices nutricionais foram os preditores de mortalidade em pacientes submetidos a hemodiálise, após ajustar para outros fatores(40). A probabilidade de morte foi 2,2 mais alta nos hipertensos durante o período de seguimento de 12 anos(40). Além disso, tanto a hipertrofia ventricular esquerda(41) como a prevalência de arritmias complexas(42) foram significativamente correlacionadas com os níveis da pressão sistólica. Em pacientes submetidos a transplante renal, a hipertrofia ventricular correlacionou-se com a pressão arterial sistólica em vigília, como avaliada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial(43). Em concordância com esses resultados, a "European Renal Association" estabeleceu que a pressão arterial de renais crônicos em tratamento dialítico deva ser mantida em níveis não superiores a 140/80(44).

CONCLUSÕES

 

O rim exerce papel importante no controle da pressão arterial e participa da gênese e/ou da manutenção de todas as formas de hipertensão. Por outro lado, a pressão arterial elevada pode provocar ou acelerar lesões preexistentes no parênquima, que, por sua vez, tendem a acentuar o grau de hipertensão. Pacientes renais crônicos apresentam mortalidade cardiovascular muito acima da observada na população geral, e que é fortemente influenciada pela hipertensão. Prevenção e tratamento da hipertensão reduzem a incidência de insuficiência renal, enquanto controle rígido da pressão arterial, desde as fases mais precoces da uremia, atenua o ritmo de progressão da doença.

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