RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA PÓS-TRAUMA
Laboratório de Treinamento e Simulação em Emergências Cardiovasculares —
Instituto do Coração (LTInCor) — HC-FMUSP — São Paulo — SP Sítio de Treinamento
Câmara dos Deputados e Presidência da República do LTInCor — Brasília — DF
Endereço para correpondência:
Laboratório de Treinamento e Simulação em Emergências Cardiovasculares — Av. Dr.
Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — CEP 05403-900 — São Paulo — SP
INTRODUÇÃO
Os traumas são a mais freqüente causa de morte na população com menos de 45 anos de idade (Fig. 1). Nos Estados Unidos, a incidência de morte relacionada ao trauma é de 62 casos por 100 mil habitantes. A cada ano morrem, aproximadamente, 160 mil pessoas por causa traumáticas, caracterizando doença epidêmica naquele país. Dentre os sobreviventes, 400 mil apresentam seqüelas permanentes.
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| Figura 1. Acidente com 4 vítimas com menos de 40 anos de idade. |
Do ponto de vista social, a situação é dramática pela dor imposta aos membros
dessas famílias desfeitas. Os custos são altíssimos, relacionados tanto aos
cuidados médicos e de reabilitação, quanto à perda de produção e ao pagamento de
indenizações. Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram 3,6 milhões de admissões
hospitalares relacionadas a trauma a cada ano, com tempo médio de internação de
7 dias. Em 1990, foram gastos 118 bilhões de dólares com esse tipo de doença.(1)
O trauma é a terceira causa de morte no Brasil, responsável por deixar cerca de 200 mil incapacitados definitivos. As duas primeiras causas de morte são, respectivamente, doenças cardiovasculares e câncer. Se considerarmos pessoas com menos de 40 anos de idade, o trauma ganha o primeiro lugar em causas de morte no país.
No Brasil, os traumas geram 130 mil óbitos por ano, incapacidade temporária em 3,5 milhões de pessoas e definitiva em 120 mil. O número de internações, por ano, chega a 1,7 milhão.
A ressuscitação cardiopulmonar no trauma é realizada em 1% a 3% dos atendimentos pré-hospitalares(2, 3). O sucesso da ressuscitação varia de 1% a 35%, e essa variação de resultados deve-se ao fato de os estudos, em sua maioria, serem retrospectivos, incluírem diferentes mecanismos de lesão e pacientes com diversos níveis de gravidade(4). Além da controvérsia nos resultados obtidos com a ressuscitação cardiopulmonar no trauma, discutem-se ainda os aspectos éticos, o aspecto médico-legal e a relação custo-benefício do procedimento.
A dimensão dos prejuízos provocados pelas lesões traumáticas é enorme. Na última década, enquanto a população brasileira cresceu 19%, a morte por causa externa, no mesmo período, elevou-se em 34%, passando de 70 mil para 94 mil mortes anuais. O perfil das causas de mortalidade por trauma manteve-se estável. Entre as causas de mortalidade, os acidentes com veículos automotores e os suicídios mantiveram-se inalterados, 30% e 5%, respectivamente. Causas várias, incluindo quedas acidentais, afogamentos, soterramentos e queimaduras, entre outras, foram responsáveis por aproximadamente 26% dos óbitos. Houve, entretanto, aumento de 4% nas mortes por homicídio, principalmente nos grandes centros urbanos(5).
A partir de 1991, e pela primeira vez na história do país, o governo federal mostrou-se sensibilizado com o problema e, embora de forma tímida e desarticulada, iniciou a implantação do Sistema Integrado de Atendimento ao Traumatizado nas capitais dos Estados e nas grandes cidades(5).
Com a implementação dos programas do sistema integrado de atendimento ao traumatizado, principalmente na fase pré-hospitalar, o transporte rápido dos pacientes até a unidade de assistência hospitalar está se tornando rotina. Conseqüentemente, os serviços de emergência passaram a receber, ainda vivos, pacientes gravemente feridos, que, de outro modo, poderiam ter morrido antes da chegada ao hospital. Para melhorar a sobrevivência desses pacientes, é necessária rápida avaliação e início simultâneo de procedimentos de ressuscitação preconizados nos cursos de ACLS ("Advanced Cardiac Life Support") e ATLS ("Advanced Trauma Life Support").
A ressuscitação cardiopulmonar dos traumatizados merece destaque e atenção especial, uma vez que em muitos deles as intervenções cirúrgicas fazem parte das manobras de ressuscitação e apresentam peculiaridades que diferem das causas primárias de parada cardíaca.
SISTEMA DE EMERGÊNCIA MÉDICA
Podemos entender o Sistema de Emergência Médica (cuja abreviatura ficou sendo EMS, em alusão à sigla americana de "Emergency Medical System") como uma corrente, em que cada elo deverá desempenhar suas funções em sintonia com os demais para que se possa obter o melhor resultado e, conseqüentemente, as melhores condições para estabilizar e salvar a vida da vítima, ou apenas reduzir seu sofrimento. O funcionamento adequado do sistema poderá simplesmente significar a incrível diferença entre a vida e a morte ou a diferença entre recuperação rápida e invalidez permanente.
O primeiro elo da corrente é constituído pelo socorrista. É ele quem normalmente está presente ao lado da vítima e, portanto, deverá estar apto a reconhecer quando existe uma situação de emergência e aplicar imediatamente os primeiros socorros. É também atribuição preponderante do socorrista básico saber como e quando deve conseguir ajuda ou chamar o socorro especializado, discando 193 (Resgate dos Bombeiros) ou outro número de telefone que possa acionar o EMS local.
O segundo elo da corrente do EMS corresponde ao socorrista-primeiro responsável, ou seja, pessoas que, no desempenho de suas funções, tenham o que se conhece por bom samaritano e que, eventualmente, poderão estar também presentes no local onde ocorra a emergência, como é o caso de policiais, professores de colégio, guias turísticos, comissários de bordo, instrutores desportivos, taxistas, motoristas de coletivos, dentistas, etc. Os socorristas-primeiros responsáveis recebem treinamento especializado que lhes permitem saber como atuar em situações de emergência com mais propriedade que um socorrista básico. Os socorristas-primeiros responsáveis podem decidir por acionar os serviços da Companhia de Eletricidade, nos casos de queda de rede elétrica, ou da Guarnição de Bombeiros, para o caso de incêndios ou acidentes de tráfego, e, assim, coordenar ações integradas de várias equipes, desviando tráfego, impondo a ordem no local, prestando auxílio às vítimas e substituindo o socorrista. Os socorristas-primeiros responsáveis são, também, treinados para atuar em condições adversas, tais como em meio a multidões, em tempestades, em escuridão, em áreas remotas e, ainda, em catástrofes, onde, inclusive, podem ocorrer incidentes com múltiplas vítimas.
O terceiro elo da corrente é o atendente da central de chamadas de emergências. Ele é responsável por acionar, com base nas informações recebidas do socorrista básico ou do socorrista-primeiro responsável, as equipes profissionais de resgate e salvamento, assim como bombeiros que atuam em veículos de emergência, para remoção de vítimas aprisionadas em ferragens ou em espaços confinados, bombeiros para salvamento em altura, bombeiros das brigadas de controle de derrame ou vazamento de materiais perigosos e atiradores de elite, entre outros.
Os técnicos em emergências médicas constituem o quarto elo da corrente do EMS. Eles normalmente atuam em veículos de emergência e, ao chegar ao local do incidente, buscam conseguir acesso à vítima, caso não tenha sido ainda facilitado pela atuação dos socorristas. Em seguida, estabilizam a situação do paciente de forma a poder transportá-lo para um hospital. Esse procedimento objetiva promover a remoção da vítima, cuidadosa e sem correrias. Remover uma ou mais vítimas do local da emergência para um hospital, usando a pressa, poderá piorar as condições do acidentado, até mesmo agravando problemas, assim como provocar batidas envolvendo o veículo de emergências e outros incidentes. O transporte da vítima deve ser feito com cuidado, sem pressa e sem colocar o motorista em estresse, evitando causar outros acidentes. Os técnicos em emergências médicas comunicam-se por rádio ou telefone celular com os médicos do hospital de destino, transmitindo informações prévias sobre a condição do paciente, preparando-os, assim, antecipadamente, sobre o tipo de problema que deverão atender.
Entre os técnicos de emergências médicas dos veículos que transportam a vítima e os médicos das salas de emergências, atuam os enfermeiros e equipe de porta, o quinto elo do SEM, que conduzem o paciente desde a porta do hospital até a sala de emergência.
Os médicos, os enfermeiros e o pessoal de apoio que atuam nas salas de emergência dos hospitais constituem o sexto elo da corrente do EMS, pois é nesse local que as vítimas receberão os cuidados médicos de emergência.
Após receber tratamento adequado, o paciente é encaminhado ao Centro de Reabilitação, que irá constituir o sétimo e último elo do EMS.
Dessa forma, quanto mais eficiente for a ação e a integração do EMS, maiores serão as chances de sobrevivência da vítima e menor o tempo de reabilitação. Qualquer falha em um dos elos que formam esse sistema influenciará diretamente o resultado final, ou seja, nas chances de sobrevivência e no tempo de reabilitação dos indivíduos, além dos problemas de ordem financeira, moral e emocional que serão vivenciados pelos pacientes, seus familiares e pessoas direta ou indiretamente envolvidas.
Como pudemos constatar, todo o processo é iniciado com a atuação do socorrista. A ele compete saber identificar uma situação de emergência, aplicar os procedimentos de primeiros socorros adequados, sinalizar para que outras pessoas não se tornem vítimas e acionar socorro especializado, pois, no curto espaço de tempo entre essa chamada e a chegada desse socorro ao local do incidente, o primeiro socorro, de modo geral, fica por conta da população. Não é uma questão de falência do serviço médico, é uma evolução dele, começando pela população. Não se quer fazer com que a população substitua o serviço médico, mas participe dele mantendo os sinais vitais e estabilizando pessoas acidentadas e portadoras de males súbitos, enquanto o socorro especializado não chega.
É muito importante saber que podemos fazer a diferença em um sistema maior, principalmente quando esse sistema, ao funcionar, estará contribuindo para salvar vidas humanas
CONCEITO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA NO TRAUMA
O conceito de parada cardiorrespiratória pós-trauma toma como parâmetros os
sinais vitais e os sinais de vida. Os sinais vitais relevantes são pulso,
pressão arterial e movimento respiratório voluntário. Como sinais de vida
incluem-se presença de reatividade pupilar ao estímulo luminoso, movimento
ocular involuntário, movimento respiratório agônico, reflexo de deglutição,
atividade motora involuntária e atividade elétrica cardíaca(2, 3, 6, 7).
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Define-se parada cardiorrespiratória pós-trauma como a situação em que não se palpa o pulso, não se consegue medir a pressão arterial, e não se observa atividade motora respiratória voluntária. Portanto, na presença de paciente sem pulso, sem pressão arterial e sem respiração, considere-o em parada cardiorrespiratória pós-trauma, embora outros sinais de vida estejam presentes.
Alguns estudiosos do assunto adicionam o ritmo cardíaco, observado no monitor (assistolia, fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, dissociação eletromecânica, ritmo idioventricular ou ritmo agônico), aos sinais vitais para considerarem o paciente em parada cardiorrespiratória pós-trauma(2, 8).
A parada cardiorrespiratória pós-trauma é classificada em mortal, fatal e agônica, conforme a ausência de sinais vitais e de vida(9). A utilização dessa classificação é útil para estabelecer o prognóstico e auxilia na tomada de decisão para dar início à ressuscitação cardiopulmonar (Tabs. 1 e 2).
DIAGNÓSTICO DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA PÓS-TRAUMA
O reconhecimento da parada cardiorrespiratória pós-trauma é mais difícil que o das paradas cardíacas de causa primária. A presença de choque hemorrágico grave é o fator que mais colabora para a dificuldade diagnóstica. O pulso é o primeiro sinal pesquisado para estabelecer-se o diagnóstico clínico de parada cardíaca. No choque hemorrágico grave, em que os pulsos periféricos não são perceptíveis, o que possibilita a suspeita de parada cardiorrespiratória pós-trauma, é de suma importância a palpação dos pulsos carotídeos ou femorais para confirmar ou afastar o diagnóstico.
A ausência das bulhas cardíacas na ausculta é outra forma de constatar a parada cardíaca, embora pouco eficaz. No traumatismo de tórax nem sempre é fácil auscultar os sons oriundos do coração. A ausculta cardíaca pode estar prejudicada pela presença de ruídos provenientes do enfisema de subcutâneo, respiração ruidosa e crepitação das costelas fraturadas.
A dilatação das pupilas no traumatizado, outro sinal que surge na parada cardíaca, pode ser conseqüência de severo traumatismo cranioencefálico, com adequada atividade cardíaca e circulatória. Entretanto, no paciente traumatizado com ausência de pulso carotídeo e presença de dilatação pupilar deve-se considerar a possibilidade de o paciente estar em parada cardíaca.
A ausência de movimentos respiratórios é outro sinal freqüente na parada cardíaca. No paciente com lesão medular alta e atendido prontamente, os movimentos respiratórios voluntários estão ausentes, sem, necessariamente, haver parada cardiorrespiratória pós-trauma.
O método que confirma a presença de parada cardiorrespiratória pós-trauma é a monitorização cardíaca. Entretanto, não se deve retardar a suspeita diagnóstica até a instalação dos eletrodos. As manobras de resssuscitação devem ser instaladas precocemente, com base na avaliação clínica inicial, e a monitorização cardíaca deve ser encarada como um dos procedimentos necessários para a ressuscitação e não como meio diagnóstico.
CAUSAS DA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Diferentemente das causas cardíacas primárias da parada cardiorrespiratória,
em que as próprias manobras de ressuscitação tratam da causa desencadeante,
essas manobras, no trauma, são apenas medidas de suporte para o retorno dos
batimentos cardíacos. O não tratamento da causa implicará o insucesso da
ressuscitação. A parada cardiorrespiratória pós-trauma é secundária às
alterações provocadas por grande perda de sangue, hipoxia acentuada ou
tamponamento cardíaco(2, 8). As causas mais freqüentes estão
relacionadas na Tabela 3.
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A obstrução de vias aéreas, que ocorre no traumatismo bucomaxilofacial, no trauma de laringe e nas lesões das vias aéreas, pode levar a hipoxia acentuada até a parada cardíaca. A hipoxia pode ainda ser conseqüente à respiração inadequada, como se observa na presença do pneumotórax hipertensivo, nas contusões pulmonares extensas, no tórax flácido, no hemo-pneumotórax maciço e na lesão medular alta.
A perda rápida e profusa de sangue, em conseqüência de lesões de grandes vasos ou de vísceras parenquimatosas, resulta na parada cardíaca decorrente de hipoxia tecidual por falta de transportadores de oxigênio, e é agravada pelas alterações metabólicas.
Embora seja exceção, é importante lembrar que raros pacientes com traumatismo podem apresentar parada cardíaca de causa primária, com trauma subseqüente. Deve-se suspeitar dessa possibilidade quando o paciente apresentar traçado de fibrilação ventricular no monitor cardíaco.
Do ponto de vista prático, a suspeita da causa da parada cardiorrespiratória pós-trauma deve ser baseada na avaliação inicial. Frente a um paciente que se encontra com palidez cutânea, sudorese, perfusão deficitária e veias colabadas, muito provavelmente a causa é a perda sanguínea excessiva. Se o paciente apresentar cianose, respiração paradoxal, assimetria da expansibilidade torácica e sangramento orofacial, a parada pode ter sido decorrente de obstrução de vias aéreas ou ventilação inadequada. No entanto, se as veias jugulares estiverem dilatadas, e se houver desvio de traquéia sem lesão cervical anterior aparente, deve-se suspeitar da presença de pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco como causa da parada.
DECISÃO: QUANDO INICIAR A RESSUSCITAÇÃO
Há muitas controvérsias em torno da indicação da ressuscitação de pacientes com parada cardíaca pós-traumática. Os mais esperançosos optam por iniciar a ressuscitação em todos os traumatizados em parada cardíaca, independentemente de qualquer fator(8, 9). Outros acreditam que a indicação de ressuscitar esses pacientes deve ser seletiva, adotando critérios relacionados à multiplicidade e ao mecanismo de lesão, à localização anatômica da lesão e ao intervalo de tempo que o paciente permaneceu em parada cardíaca(2, 3, 7, 11). A indicação seletiva para se iniciar a ressuscitação baseia-se nos elevados custos dos procedimentos, na ínfima taxa de sucesso e na péssima qualidade de vida dos pacientes que são ressuscitados tardiamente.
Isoladamente, o mecanismo de trauma não influencia de forma significante a taxa de sobrevivência. Segundo Shimazu e Shatney(7), 2 (4%) dos 50 pacientes com ferimentos penetrantes e 5 (2,3%) dos 217 pacientes com traumatismo fechado sobreviveram após manobras de ressuscitação e tratamento definitivo. Segundo Fulton e colaboradores(8), de 99 pacientes com ferimentos penetrantes apenas 2 (2%) sobreviveram; e dos 138 com traumatismo fechado, 4 (2,8%) sobreviveram.
Quanto ao local da lesão, os pacientes em parada cardiorrespiratória decorrente de lesão de um único órgão apresentam melhor prognóstico que aqueles com lesões múltiplas(8). Em geral, a parada cardiorrespiratória pós-trauma decorrente de traumatismo de tórax isolado evolui mais freqüentemente para reversão que as lesões localizadas em outros segmentos corpóreos. A presença de sinais de função neurológica ou Escala de Coma de Glasgow acima de 8 também apresentam resultados mais favoráveis. Entre os pacientes com lesões múltiplas, as provocadas por ferimentos penetrantes têm melhor prognóstico que o traumatismo fechado. Entretanto, as lesões múltiplas por ferimentos penetrantes na região da cabeça e do pescoço são fatais e dificilmente sobrevivem às manobras de ressuscitação.
O momento da perda do pulso, da pressão arterial e da respiração voluntária decorrente de trauma é um dos fatores que influem no prognóstico dos pacientes. Muitos autores afirmam que após 4 a 10 minutos de isquemia os danos neurológicos e cardíacos são irreversíveis. Portanto, as manobras de ressuscitação iniciadas em menos de dez minutos oferecem maior probabilidade de sucesso. Alguns autores costumam referir-se indiretamente ao momento da parada, situando-a no local do acidente, durante a remoção e na sala de emergência(2, 8). O prognóstico é mais favorável nos pacientes que sofrem parada cardíaca na sala de emergência, uma vez que a estrutura hospitalar oferece condições mais favoráveis e permite a realização de manobras cirúrgicas, principalmente aquelas que visam ao controle do sangramento.
Quando a parada cardiorrespiratória pós-trauma é identificada durante o
atendimento pré-hospitalar, alguns autores defendem a conduta de transportar o
paciente imediatamente para o hospital, sem realizar qualquer procedimento
pré-hospitalar, para não haver perda de tempo. Essa postura tem lugar apenas se
o hospital estiver localizado a menos de cinco minutos do atendimento
pré-hospitalar(3). Caso contrário, os procedimentos que mantêm a via
aérea permeável, a ventilação adequada e o acesso venoso para infusão de solução
salina são obrigatórios. A adoção dessas medidas no atendimento pré-hospitalar
evita as lesões secundárias e viabiliza ainda mais o sucesso da ressuscitação.
Na experiência de alguns serviços de resgate, os pacientes que foram intubados e
que tiveram duas veias puncionadas durante o atendimento pré-hospitalar
apresentaram melhor taxa de sobrevivência em comparação com aqueles em quem não
se conseguiu realizar esses procedimentos(12).
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A condição clínica na sala de emergência influi na taxa de sobrevivência dos pacientes. Aqueles considerados mortos, sem sinais vitais e sem sinais de vida, apresentam índice de 0,3% de sobrevivência. Nos pacientes considerados fatais, sem sinais vitais mas com algum sinal de vida, a sobrevivência é de 14,6%. Dos pacientes considerados agônicos, 40,3% deles sobrevivem após as manobras de ressuscitação(5).
Entre os fatores prognósticos favoráveis, destacam-se:
— traumatismo penetrante torácico;
— ferimento isolado por arma branca;
— tamponamento cardíaco;
— sinais de vida na sala de emergência;
— choque hemorrágico de grau moderado;
— tempo de parada cardiorrespiratória inferior a 10 minutos;
— intubação e acesso venoso no atendimento pré-hospitalar.
Entre os fatores prognósticos desfavoráveis, destacam-se:
— traumatismo fechado de tórax;
— ferimentos provocados por projéteis de arma de fogo;
— exsanguinação hemorrágica através do pericárdio;
— ausência de sinais de vida;
— choque grave;
— tempo prolongado (superior a 10 minutos);
— insucesso para intubação no local do acidente;
— ritmo cardíaco em assistolia.
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TRATAMENTO
A ressuscitação cardiopulmonar, ao ser iniciada, deve ter como base os fatores prognósticos favoráveis, mantendo as vias aéreas permeáveis e a ventilação adequada para permitir aporte de oxigênio. A circulação, em se tratando de parada cardíaca, é obtida por meio da compressão torácica.
A compressão torácica externa, originalmente desenvolvida para pacientes com parada cardíaca primária, consegue de 5% a 20% do débito cardíaco normal para a perfusão cerebral e cardíaca. É importante nos cuidados de pacientes traumatizados cuja causa da parada foi eletrocução, afogamento e condições similares, que resultam em condução cardíaca anormal ou fibrilação ventricular. Quando a causa da parada cardíaca é decorrente de traumatismo cranioencefálico isolado, lesão medular alta e obstrução das vias aéreas, a compressão torácica externa é muito eficiente. Nos pacientes com pneumotórax, pode ser o suficiente, desde que a cavidade pleural seja drenada adequadamente. Entretanto, a compressão torácica externa na presença de trauma penetrante ou fechado com intensa hemorragia é menos eficiente.
Mattox e Feliciano(9) analisaram 100 vítimas de trauma penetrante ou fechado no tronco, que foram submetidas a ressuscitação cardiopulmonar com compressão torácica externa e ventilação sob pressão com máscara ou intubação orotraqueal por mais de três minutos antes de chegar à sala de emergência. Chegaram com vida na sala de emergência 49 pacientes, e em apenas 16 a ressuscitacão teve sucesso imediato. Todos os sobreviventes à ressuscitação faleceram, 3 na própria sala de emergência, 10 na sala de operação e 3 na de terapia intensiva. Em 12 pacientes, atribuiu-se a causa da morte à embolia gasosa decorrente da presença de ar nas artérias coronárias. A origem da embolia gasosa foi a lesão pulmonar constatada durante a cirurgia, além das lesões cardíacas e da aorta. Esses autores acreditam que a compressão torácica externa na presença de lesão pulmonar predisponha à embolia gasosa.
A compressão cardíaca direta possibilita débito cardíaco de até 55% do normal. Esse fato tem despertado motivação para realizar-se a compressão cardíaca direta na parada cardiorrespiratória pós-trauma quando a causa é tamponamento cardíaco, exsanguinação, afundamento de tórax e toracotomia traumática.
Na parada cardiorrespiratória pós-trauma, cuja causa presumida é a
exsanguinação ou o tamponamento cardíaco, as manobras de ressuscitação podem ser
agrupadas em quatro fases(11): na primeira, o objetivo é restaurar a
oferta de oxigênio; na segunda, a meta é controlar a hemorragia interna; na
terceira, o objetivo é restabelecer a função cardíaca; e na quarta, a função é
restaurar e tratar definitivamente as lesões (Tab. 6).
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| Figura 2. Suporte básico de vida no trauma — tratamento da parada cardíaca. |
Fases das manobras de ressuscitação
Fase I — Restauração da oxigenação central
Para restaurar a oxigenação central, inicia-se com os procedimentos recomendados pelo ATLS para atendimento inicial. A via aérea é mantida permeável e ventilada, com AMBU e máscara ou intubação endotraqueal, ou cricotireoidotomia cirúrgica. Embora a intubação endotraqueal seja preferida, uma enfermeira treinada, ou uma fisioterapeuta, pode temporariamente ventilar o paciente com máscara, enquanto o cirurgião realiza outros procedimentos de ressuscitação. A intubação endotraqueal e a sondagem nasogástrica são necessárias, assim que possível, para prevenir a aspiração de conteúdo gástrico. A cricotireoidotomia é reservada para os pacientes em quem a intubação não foi possível ou nos pacientes com traumatismo bucomaxilofacial. Uma vez estabelecida a via aérea, a ventilação manual com oxigênio a 100% é iniciada para minimizar a acidose e maximizar a saturação de oxigênio. O paciente é colocado em posição de Trendelenburg para facilitar o retorno e o acesso venoso central, e para reduzir o risco de embolia gasosa.
Em seguida, obtém-se acesso venoso que permita infundir 500 ml de sangue total em um minuto. A técnica e o local do acesso venoso dependem das lesões que o paciente apresenta e do treinamento do pessoal. Dá-se preferência para duas punções venosas periféricas nos membros superiores ou dissecção da veia safena na altura do tornozelo. Em geral, nos ferimentos abaixo da linha mamilar, os acessos venosos superiores são preferidos para se evitar o extravasamento da solução infundida. Similarmente, os acessos venosos inferiores são os preferidos quando os ferimentos localizam-se acima da linha mamilar. Após a obtenção do acesso venoso, deve-se colher amostra de sangue para tipagem sanguínea, e para determinação do pH e dos gases sanguíneos nos casos de parada cardiorrespiratória pós-trauma.
Embora as soluções cristalóides e colóides venham se mostrando eficientes, a reposição com sangue está indicada nos casos de parada cardiorrespiratória pós-trauma por exsanguinação. Sangue fresco é desejável pela sua maior capacidade de transportar oxigênio e também por diminuir a incidência das coagulopatias associadas com choque traumático e transfusões maciças. O sangue total é preferido ao concentrado de hemácias por causa de sua menor viscosidade, favorecendo a velocidade de infusão.
Quando não houver tempo hábil para realizar as provas de tipagem sanguínea e as provas cruzadas, a transfusão de sangue tipo O negativo é segura. Raramente os bancos de sangue armazenam o sangue tipo O negativo; quando esse tipo de sangue não estiver disponível, pode-se ainda transfundir o tipo O positivo, desde que o paciente não seja do sexo feminino em idade reprodutiva. Idealmente, o sangue doador universal deveria ser armazenado na sala de emergência para não se perder tempo com seu transporte.
Para maximizar a velocidade da transfusão, é importante que cada unidade seja colocada sob pressão. A hipotermia que invariavelmente acompanha a exsanguinação assim como a depressão do miocárdio são minimizadas se o sangue for previamente aquecido. Utilizam-se soluções salinas preaquecidas para diluir as bolsas de concentrado de hemácias, diminuindo sua viscosidade e aquecendo as células.
A restauração da oferta de oxigênio é completada realizando-se a toracotomia ântero-lateral esquerda no quinto espaço intercostal. Após a toracotomia, a primeira manobra a ser realizada é o clampeamento da aorta torácica, que tem a vantagem de evitar sangramento e favorecer a perfusão do cérebro e do coração. A pinça é aplicada na aorta descendente justadiafragmática. Ocasionalmente, nas lesões mais altas, o clampeamento é mais proximal. Uma vez realizado o clampeamento, avaliação periódica do volume circulante é imprescindível para prevenir a distensão ventricular e outras complicações associadas à oclusão prolongada da aorta.
O pericárdio deve ser aberto anteriormente e paralelo ao nervo frênico, para a liberação do tamponamento cardíaco e para compressão cardíaca direta. Se o tamponamento estiver presente, a causa pode ser identificada e tratada.
A compressão cardíaca direta é iniciada introduzindo-se as duas mãos dentro do saco pericárdico, segurando-se o coração e comprimindo-se os ventrículos de forma rítmica e com freqüência de 60 vezes por minuto. O ritmo cardíaco, o estado do volume cardíaco e o tônus muscular são observados diretamente enquanto a compressão cardíaca direta aumenta o débito cardíaco. A compressão cardíaca deve ser continuada sem interrupções por alguém que compõe o time de ressuscitação até que os batimentos cardíacos retornem espontaneamente, ou que seja declarada a morte do paciente.
O tratamento das lesões sangrantes do hemitórax esquerdo é realizado após as manobras referidas. Ruptura do brônquio fonte esquerdo pode requerer o clampeamento do hilo pulmonar esquerdo para assegurar a ventilação do pulmão contralateral.
Fase II — Controle da hemorragia
A exsanguinação ocorre por sangramento externo nas extremidades, no pescoço e no couro cabeludo, ou por hemorragia interna em uma das três cavidades: pleural direita, pleural esquerda ou peritoneal.
A hemorragia externa é visível e controlada por meio da compressão direta dos ferimentos. As hemorragias internas podem ser controladas também pela compressão ou pelo tamponamento com compressas. Entretanto, quando o sangramento é decorrente da lesão em um órgão, tal como o pulmão, pode requerer o clampeamento do pedículo para se obter controle da hemorragia. Como a hemorragia dos ferimentos cardíacos é de difícil controle durante a compressão cardíaca direta, esses são os únicos ferimentos que se beneficiam com o reparo imediato.
Os ferimentos atriais são mais bem controlados pela aplicação de pinça vascular, seguida de seu reparo. As feridas localizadas nos ventrículos são mais bem controladas, inicialmente, pela compressão digital, seguida de seu reparo por meio de suturas. É preciso ter cuidado para que as artérias coronárias não sejam envolvidas nos pontos de sutura. Uma alternativa para o controle inicial dos sangramentos pelos ferimentos cardíacos é a inserção de um cateter de Foley através da lesão. Com a introdução do Foley, a hemostasia parcial é obtida pela insuflação do balão com soro fisiológico, devendo ser aplicada ligeira tração, tomando-se cuidado para não ocluir a entrada de sangue na câmara cardíaca e para não aumentar o ferimento.
Após o controle do sangramento no hemitórax esquerdo, é necessário abrir outras cavidades com suspeita de sangramento. Para os ferimentos penetrantes, o local da entrada e a identificação da possível trajetória auxiliam na decisão de realizar a toracotomia direita, ou mesmo a laparotomia. Em geral, ferimento com entrada e saída no hemitórax direito implica toracotomia direita, enquanto ferida entre o apêndice xifóide e o púbis implica laparotomia. Os ferimentos diafragmáticos identificados nas toracotomias necessitam laparotomia.
Quando a origem do sangramento não for identificada, ou nos pacientes que não respondem às manobras de ressuscitação, é preciso puncionar imediatamente as outras cavidades e explorá-las, se aspirarem sangue. É importante lembrar a necessidade de exploração, caso a aspiração de sangue em uma cavidade seja positiva; por outro lado, a aspiração negativa não exclui a presença de sangue nessa cavidade. Quando persiste a dúvida se há ou não sangramento em uma das cavidades, deve-se proceder à drenagem do tórax suspeito ou realizar o lavado peritoneal diagnóstico. Como essas manobras consomem tempo, são desnecessárias se o índice de suspeição for grande; portanto, a toracotomia direita ou a laparotomia não devem ser retardadas.
Fase III — Restabelecimento espontâneo da
função cardíaca
Após garantir-se o restabelecimento da oxigenação central, do enchimento cardíaco e do tônus do miocárdio, intervenções farmacológicas e cardioversão elétrica estão indicadas para o restabelecimento espontâneo da função cardíaca. Embora a indicação de fármacos e a cardioversão sejam as mesmas descritas pelo ACLS, há algumas diferenças que merecem ser lembradas.
Por causa da possibilidade de extravasamento pelos ferimentos, na presença de assistolia e com o coração exposto recomenda-se a administração de norepinefrina por via intracardíaca, enquanto outros medicamentos são administrados por via endovenosa.
As taquiarritmias e a fibrilação ventricular, com o coração exposto, podem ser revertidas com choque de 10 watts/segundo a 20 watts/segundo diretamente sobre o coração. Deve-se tomar cuidado para não lesar o miocárdio, o que pode ocorrer quando se faz a cardioversão com a dose externa (400 watts/segundo).
O pré-requisito para o sucesso da cardioversão farmacológica ou elétrica é a correção da hipoxemia, da hipovolemia, da acidose e da hipotermia do miocárdio. Para contornar a hipotermia do miocárdio é preciso envolver o coração com solução salina aquecida a 40oC.
Após o retorno dos batimentos cardíacos, a pinça da aorta deve ser removida o mais rápido possível e de forma gradual, para minimizar os riscos de insuficiência renal e paraplegia. A retirada da pinça requer completa restauração da volemia e controle adequado das hemorragias externa e interna.
Fase IV — Tratamento definitivo
Embora não seja objetivo deste artigo descrever as variadas técnicas operatórias que podem ser empregadas na preservação de órgãos e nos reparos das lesões vasculares, alguns princípios devem ser enfatizados.
O controle proximal e distal das lesões vasculares é essencial e não pode ser comprometido por incisões pequenas ou relutância em realizar outras incisões auxiliares. Outro erro freqüente é realizar incisão que privilegia o tratamento definitivo, mas que compromete a fase inicial da ressuscitação. A esternotomia longitudinal pode ter lugar no tratamento de ferimentos cardíacos isolados e estáveis; por outro lado, na situação do estado crítico de pacientes traumatizados, está contra-indicada.
O sucesso do tratamento definitivo está intimamente interligado às condutas adotadas para se conseguir contornar o mais rápido possível os cinco pontos críticos: hipovolemia, hipoxemia, acidose, hipotermia e coagulopatia.
Se houver desenvolvimento de hipovolemia recorrente, o anestesista deve comunicar o fato ao cirurgião e este deve parar o procedimento cirúrgico e tamponar a lesão sangrante até que o volume seja reposto e, se necessário, realizar novamente o clampeamento da aorta torácica. É importante lembrar que as hipovolemias recorrentes são menos toleradas pelo paciente, devendo, portanto, ser evitadas.
A monitorização dos gases sanguíneos e os ajustes de ventilação com reposição do bicarbonato são necessários para assegurar a saturação de oxigênio e o pronto alívio da acidose. Se houver dificuldade na obtenção de amostras de sangue para a medida dos gases devido à vasoconstrição, a aorta pode ser aspirada de forma segura pelo cirurgião com agulha de fino calibre.
A hipotermia pode ser minimizada pela administração de soluções cristalóides aquecidas a 40oC e sangue aquecido. Somando-se a isso, a ventilação com oxigênio aquecido, a elevação da temperatura da sala operatória, o uso de colchões térmicos na mesa cirúrgica e a utilização de soro fisiológico aquecido nas cavidades abertas também são medidas que contribuem para evitar a hipotermia.
Os métodos para se avaliar as alterações de coagulação no intra-operatório
não são eficientes. Conseqüentemente, decisões empíricas para se administrar
plasma fresco congelado e plaquetas são freqüentes, especialmente se as
transfusões foram de concentrado de hemácias e não de sangue fresco congelado.
Devido ao tempo necessário para o descongelamento do plasma, a solicitação deve
ser antecipada para não retardar sua administração, devendo-se proceder de
maneira similar para as plaquetas.
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CONCLUSÃO
Existem três maneiras de evitar o trauma:
— prevenção por parte da população;
— execução de leis e investimento em equipamentos feitos pelo governo; e
— eficiência no atendimento por parte dos médicos.
É fundamental o atendimento de vítimas na primeira hora decorrente do trauma. Isso porque metade das vítimas morre imediatamente após o trauma e os outros 50% recebem os primeiros socorros no local e, em seguida, são transferidos ao pronto-socorro.
Quando o departamento de emergência recebe vários pacientes com lesões graves, o pessoal que trabalha no serviço deve estabelecer critérios de triagem para organizar o atendimento, que podem ser resumidos em duas situações. A primeira situação é quando o número de pacientes com lesões críticas excede a capacidade operacional do sistema de atendimento; nessa condição, adota-se a alternativa de tratar primeiro os que apresentam melhor prognóstico. Toda vítima de traumatismo sem pulso palpável, pressão arterial inaudível e sem movimentos respiratório espontâneos deve ser considerada em parada cardiorrespiratória pós-trauma. As manobras de ressuscitação devem ser iniciadas imediatamente naqueles com fatores prognósticos favoráveis.
Se após as manobras iniciais de ressuscitação e no traçado da monitorização for constatada fibrilação ventricular, se esta for considerada uma das causas da parada cardiorrespiratória e o trauma for considerado conseqüência desta, deve-se proceder à desfibrilação conforme as recomendações do ACLS.
Deve-se identificar e tratar as lesões reversíveis que comprometem a
ventilação, a oxigenação e o débito cardíaco, e providenciar o rápido transporte
para o hospital de referência. Nas situações de parada cardiorrespiratória
devida a exsanguinação pós-trauma, devem-se realizar todas as etapas, otimizar a
oferta de oxigênio, controlar a hemorragia, restabelecer os batimentos cardíacos
e tratar definitivamente as lesões.
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