O ELETROCARDIOGRAMA NAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
Serviço de Eletrocardiologia e Laboratório de Cardiologia Experimental —
Disciplina de Cardiologia — Escola Paulista de Medicina — UNIFESP
Endereço para correspondência:
Rua Leandro Dupret, 317 — Vila Clementino — CEP 04038-032 — São Paulo — SP
INTRODUÇÃO
O eletrocardiograma é o método diagnóstico mais utilizado na avaliação inicial das dores precordiais. O registro eletrocardiográfico não somente pode estabelecer a relação entre sintoma clínico e diagnóstico das síndromes coronarianas agudas, como também prover informações relevantes para a melhor opção terapêutica e a estratificação prognóstica do paciente(1).
Nesse cenário, a análise criteriosa do segmento ST e da onda T do traçado eletrocardiográfico representa o caminho mais rápido na tomada de decisão sobre como conduzir o raciocínio clínico.
Embora freqüentemente coexistam, as alterações do segmento ST e da onda T têm conotações eletrofisiológicas e clínicas distintas, por causa da íntima relação entre os mecanismos energéticos que modulam a despolarização e a repolarização miocárdicas. Outra manifestação um pouco mais tardia na evolução eletrocardiográfica das síndromes isquêmicas do coração é o aparecimento de onda Q patológica. Esta geralmente representa a falta de potencial elétrico em determinada região do coração ou a reorientação espacial dos vetores da despolarização inicial do complexo QRS. Neste artigo, pretendeu-se destacar a importância desses padrões eletrocardiográficos à luz da abordagem terapêutica atual, que demanda decisões rápidas e precisas. Afinal, tempo no contexto das doenças isquêmicas do coração significa músculo viável.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
As alterações da repolarização ventricular, traduzidas por modificações do segmento ST e do padrão normal da onda T, representam o padrão eletrocardiográfico mais comumente reconhecido. Admite-se que essas alterações estejam presentes em cerca de 50% dos eletrocardiogramas com relatório considerado anormal, obtidos em um hospital geral, e correspondem a aproximadamente 2,5% de todos os eletrocardiogramas(2). Por conseguinte, sua valorização é dependente do contexto clínico.
ASPECTOS ELETROFISIOLÓGICOS DO SEGMENTO ST E DA ONDA T
A repolarização representada pelo segmento ST e pela onda T reflete as fases
2 e 3 do potencial de ação. Essas fases são longas, não uniformes, e sofrem uma
série de interferências relacionadas com vários potenciais que atravessam as
fibras miocárdicas (Fig. 1).
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| Figura 1. Regiões do eletrocardiograma relacionadas a isquemia, lesão e necrose. Correlação com as fases do potencial monofásico de ação. |
A onda T é a expressão gráfica do vetor resultante da seqüência de
repolarização do miocárdio, que, embora se inicie nos mesmos locais da
despolarização, faz um percurso em sentido inverso. Por isso, o vetor da onda T
possui a mesma direção e o mesmo sentido que aqueles vetores representativos da
ativação ventricular. Desse modo, a onda T deverá ser positiva naquelas
derivações em que o complexo QRS é positivo, e negativa nas derivações em que o
complexo QRS é negativo. Quando ocorre um fenômeno isquêmico, a onda T altera
tanto sua voltagem como seu aspecto morfológico. Isso ocorre devido à instalação
de retardo na velocidade de repolarização da região em que ocorre o processo
isquêmico.
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Figura 2. R.C.S., sexo masculino, 58 anos de idade. Isquemia subepicárdica. Observa-se inversão da onda T em relação à polaridade do complexo QRS. |
As anormalidades da onda T são extremamente comuns porque o processo de repolarização é extremamente sensível às mudanças fisiológicas, farmacológicas e orgânicas. Embora as anormalidades da onda T sugiram a presença de anormalidade, seu registro é relativamente freqüente mesmo na ausência de doença. Por esse motivo, as mudanças da onda T devem ser interpretadas com cautela e correlacionadas com variáveis clínicas e laboratoriais.
ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA E SUBENDOCÁRDICA
A isquemia pode ocorrer tanto no subepicárdio como no subendocárdio. O
registro gráfico na isquemia subepicárdica resulta em uma onda T contrária ao
sentido do vetor de ativação ventricular na região que sofreu isquemia. A onda T
será simétrica e oposta ao complexo QRS (Fig. 2). Na isquemia subendocárdica, a
onda T tem seu vetor com a mesma direção e o mesmo sentido do complexo QRS.
Nesse caso, o epicárdio recupera-se de forma normal, mas no endocárdio a
recuperação ocorre de forma mais lenta. Assim, a onda T será inscrita com sua
polaridade concordante com o complexo QRS, porém com maior amplitude (Fig. 3).
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Figura 3. T.R.S.F., sexo feminino, 69 anos de idade. Isquemia subendocárdica. Observa-se onda T simétrica e apiculada, acompanhando a polaridade do complexo QRS. |
As alterações da onda T descritas representam, geralmente, a deficiência de fluxo sanguíneo a determinada região miocárdica, o que pode significar isquemia resultante da doença arterial coronariana. No entanto, outras situações, tais como taquicardias com ciclo de freqüência elevado e anemia, podem, também, levar às mesmas alterações.
COMPORTAMENTO DO SEGMENTO ST NA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Para uma análise adequada da magnitude da depressão do segmento ST, considera-se o grau de infradesnivelamento a 80 mseg do ponto J. Este representa o ponto de transição entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST-T. Infradesnivelamentos maiores ou iguais a 0,5 mm são considerados anormais.
Na angina instável, pode-se observar o ST infradesnivelado de modo
transitório, indicando uma lesão subendocárdica que pode, inclusive, desaparecer
sem seqüelas (Fig. 4).
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Figura 4. M.C.D., sexo masculino, 72 anos de idade. Lesão subendocárdica. Observase infradesnivelamento do segmento ST da ordem de -3 mm a 80 mseg do ponto J. |
Há pouca especificidade nas alterações de ST-T, também observadas na hipertrofia ventricular esquerda, nas miocardiopatias, na impregnação digitálica e na doença arterial coronariana.
No contexto de quadro de dor precordial e suspeita clínica de síndrome coronariana aguda, os pacientes com depressão do segmento ST > 2 mm são aqueles que apresentam maior probabilidade de evoluir com liberação enzimática. São pacientes habitualmente idosos, com doença multiarterial e com maior taxa de mortalidade em um ano.
É aceito, genericamente, que a angina instável e o infarto agudo do miocárdio, registrados, graficamente, como alterações do segmento ST e da onda T, resultem de ruptura ou lesão de uma placa aterosclerótica, com simultânea ativação plaquetária e formação de trombo. Os pacientes com dor torácica típica para isquemia miocárdica, mas que não apresentam alterações eletrocardiográficas compatíveis com infarto agudo do miocárdio transmural — elevação do segmento ST e aparecimento de ondas Q patológicas —, são atualmente categorizados como portadores de angina instável ou infarto agudo do miocárdio do tipo não-Q. Esse grupo de pacientes tem alto risco de evolução adversa em período de seguimento de médio prazo(3). A magnitude da depressão do segmento ST pode ser utilizada como um marcador de risco elevado para evolução adversa nesse grupo de pacientes(4, 5). É reconhecido, no entanto, que o eletrocardiograma não é um bom indicador de risco para complicações na fase precoce do evento coronariano agudo(6-9).
A CORRENTE DE LESÃO
A corrente de lesão é representada por um vetor que se dirige para a zona
lesada. Na lesão subendocárdica, o vetor de lesão aponta para o endocárdio(10).
Dessa forma, o vetor indicativo de lesão afasta-se do eletrodo explorador
colocado diante do epicárdio na região afetada (Fig. 5).
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Figura 5. H.R.G., sexo feminino, 68 anos de idade. Corrente de lesão subendocárdica. Observa-se infradesnivelamento do segmento ST da ordem de -4 mm a 80 mseg do ponto J. |
Na corrente de lesão subepicárdica, o vetor aponta para o eletrodo explorador
colocado diante do epicárdio da região lesada; assim, o eletrodo registrará um
supradesnivelamento do segmento ST. Esse fenômeno é explicado, classicamente,
pela hipótese de bloqueio na despolarização, causado por déficit energético
decorrente da isquemia, que originaria, relativamente às demais regiões, uma
área de polaridade positiva persistente. Na verdade, em traçados
eletrocardiográficos de alta definição e velocidade aumentada, ocorre
infradesnivelamento na inscrição das demais paredes enquanto a região
correspondente à corrente de lesão mantém-se alinhada à linha de base do traçado
eletrocardiográfico (Fig. 6).
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Figura 6. T.A.O.S., sexo masculino, 58 anos de idade. Corrente de lesão subepicárdica. Observa-se supradesnivelamento do segmento ST da ordem de +9 mm a 80 mseg do ponto J. |
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
O eletrocardiograma permanece como o exame diagnóstico de maior utilidade na confirmação da presença do infarto agudo do miocárdio(10). Existem, no entanto, muitos fatores que limitam a capacidade do eletrocardiograma em diagnosticar o infarto, como, por exemplo, tamanho do dano miocárdico, tempo de evolução do infarto, local da lesão miocárdica, hipertrofia ventricular esquerda, presença do bloqueio troncular do ramo esquerdo, infartos prévios, pericardite aguda, síndrome de pré-excitação, distúrbios eletrolíticos e uso de drogas cardiológicas(11).
Para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST-T, é necessário que se observe, no eletrocardiograma, elevação do ST-T
maior ou igual a 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas (Figs. 7 e 8).
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| Figura 7. B.M.C., sexo masculino, 72 anos de idade. Infarto agudo do miocárdio da parede ânteroseptal. |
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| Figura 8. D.L.R.F., sexo masculino, 57 anos de idade. Infarto agudo do miocárdio da parede inferior. |
De acordo com as alterações observadas nas derivações do eletrocardiograma, podemos, topograficamente, classificar o infarto agudo do miocárdio em:
— anterior extenso: alterações de V1 a V6, D1 e aVL;
— anterior: alterações de V1 a V4;
— ântero-septal: alterações de V1 a V3;
— lateral: alterações de D1, aVL, V5 e V6;
— lateral alto: alterações de D1 e aVL;
— ântero-lateral: alterações de D1, aVL e V3 a V6;
— diagonal: alterações de V1 a V4, D1 e aVL;
— inferior: alterações de D2, D3 e aVF;
— posterior (dorsal): alterações de V7, V8, V9 e V10, com ondas R amplas em V1 e V2;
— ventrículo direito: alterações de V3R a V5R e derivação abdominal direita.
Não obstante a implicação terapêutica de presença ou ausência de supradesnivelamento do segmento ST-T, deve-se destacar que essa alteração é um preditor limitado da evolução para presença ou ausência de onda Q. Boden e colaboradores(12), em 1989, em série consecutiva de mais de 2.300 eletrocardiogramas ("Diltiazem Reinfarction Study"), relataram que apenas 32% dos pacientes com elevação do ST-T evoluíram para infarto agudo do miocárdio-Q. Por outro lado, 42% dos casos com segmentos ST-T elevados precocemente apresentaram infarto agudo do miocárdio sem-Q. Nessa mesma série, 15% com eletrocardiograma inicial com infradesnivelamento do ST-T ou inversão da onda T evoluíram para infarto agudo do miocárdio-Q(12).
De maneira geral, a elevação do ST-T no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio apresenta sensibilidade entre 45% e 68% e especificidade entre 81% e 98%, respectivamente. A realização seriada do eletrocardiograma e a observação criteriosa do comportamento do segmento ST-T, ao lado da realização de derivações adicionais (V3R, V7-V9), poderão aumentar essa sensibilidade para valores próximo de 85% a 90%(10). Se considerarmos a acessibilidade e a relação custo-efetividade do eletrocardiograma, esses dados justificam o papel importante ainda desempenhado pelo eletrocardiograma nessa afecção.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
No infarto do miocárdio sem supradesnivelamento, as manifestações
eletrocardiográficas não são tão típicas como aquelas observadas no infarto
agudo do miocárdio subepicárdico. A principal característica desse tipo de
infarto agudo do miocárdio é a ocorrência de infradesnivelamento do segmento ST
e/ou da inversão da onda T (Fig. 9). Essas alterações são mais evidentes nas
derivações que estão voltadas para a parede livre do ventrículo esquerdo.(13)
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| Figura 9. M.D.L.B., sexo feminino, 76 anos de idade. Infarto agudo do miocárdio subendocárdico. |
Nessa situação, a decisão clínica deve se apoiar tanto na realização seriada de eletrocardiogramas nas próximas horas como na realização de dosagens enzimáticas. É preciso enfatizar, também, a necessidade de valorização da depressão do segmento ST-T em V1-V3, que, freqüentemente, está associada à oclusão da artéria circunflexa e, portanto, poderá se beneficiar com o tratamento trombolítico ou angioplastia coronariana primária(14, 15). Nessa situação e em outras, como na suspeita de infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito, a realização de derivações adicionais (V3R, V7-V9) poderá ser de extrema valia na definição terapêutica(16).
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM BLOQUEIO DE RAMO
O infarto agudo do miocárdio na presença de bloqueio de ramo direito em geral
não apresenta dificuldade diagnóstica. As alterações do segmento ST exibirão
elevação maior ou igual a 1 mm, da mesma forma que na ausência do bloqueio de
ramo (Fig. 10).
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Figura 10. M.A. G.B., sexo feminino, 63 anos de idade. Infarto agudo do miocárdio com bloqueio completo do ramo direito. |
No infarto agudo do miocárdio com bloqueio de ramo esquerdo, por outro lado, o supradesnivelamento próprio da presença do bloqueio acentua-se com o desaparecimento de sua concavidade (Fig. 11). Sgarbossa e colaboradores(17), em análises dos eletrocardiogramas do estudo GUSTO-1, propuseram algoritmo que valoriza o supradesnivelamento > 5 mm nas derivações com QRS discordante e infradesnivelamento > 1 mm naquelas com QRS concordante com o segmento ST-T. Em avaliação do mesmo grupo, esse algoritmo apresentou especificidade de 90%, mas sensibilidade de apenas 35%. Dessa forma, quando a corrente de lesão já se encontra estabelecida, a observação de um supradesnivelamento acentuado nas derivações precordiais deve ser correlacionada clínica e laboratorialmente para a confirmação de infarto agudo na presença de bloqueio de ramo esquerdo(17).
Considerando a maior gravidade do infarto agudo do miocárdio nos pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, recomenda-se que a decisão terapêutica seja cotejada com a história clínica em conjunto com o risco do tratamento trombolítico ou angioplastia coronariana primária.
CORRELAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA E ANGIOGRÁFICA
Cerca de 44% a 56% dos infartos agudos do miocárdio envolvem a artéria coronária descendente anterior esquerda; 27% a 39%, a coronária direita; e 17%, a artéria circunflexa. A oclusão da artéria descendente anterior esquerda geralmente apresenta maior elevação do segmento ST-T em V2 e V3, e, em ordem decrescente, também nas derivações V4-V5 e aVL(16). Alterações concomitantes de infradesnivelamento do ST-T nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF) estão relacionadas à maior extensão de massa miocárdica envolvida(18). Particularmente, a elevação do ST na derivação aVR, o desaparecimento da onda Q em aVL ou a instalação aguda do bloqueio de ramo direito têm sido associados à oclusão da descendente anterior esquerda no nível da primeira perfurante septal(19).
Ocasionalmente, observa-se elevação não-contígua do segmento ST do eletrocardiograma nas derivações V2 e aVL. Esse padrão eletrocardiográfico tem se relacionado à oclusão do ramo diagonal da artéria coronária esquerda(20).
Já os infartos agudos do miocárdio da parede inferior (D2, D3 e aVF) estão relacionados à artéria coronária direita em 80% a 90% das vezes. Nos demais casos, a artéria coronária circunflexa está implicada. Nessa circunstância, a presença de depressão do ST em aVL é um sinal significante da indicação de maior chance de envolvimento da artéria coronária direita. Por outro lado, infradesnivelamento precordial do ST com corrente de lesão da parede inferior torna mais provável o envolvimento da artéria circunflexa.(21)
A derivação V1 merece uma análise particular. Essa derivação capta os fenômenos elétricos da região parasseptal direita, habitualmente irrigada pelo ramo conal da artéria descendente anterior esquerda. Em alguns indivíduos, a porção superior do septo interventricular pode ter uma proteção adicional, com irrigação proveniente do ramo conal da artéria coronária direita. Isso explica por que em dois terços dos pacientes com infarto agudo do miocárdio anterior não ocorre elevação do ST em V1, e também por que 7% dos infartos agudos do miocárdio que evoluem com elevação do ST de V1-V4 apresentam oclusão da artéria coronária direita(19, 22).
A artéria circunflexa apresenta grande variação anatômica, e, geralmente,
irriga uma pequena área do ventrículo. Por isso, em cerca de 50% das vezes sua
oclusão não é detectada no eletrocardiograma de 12 derivações clássicas. Vale
destacar que em um terço das oclusões da artéria circunflexa ocorre
infradesnivelamento isolado do segmento ST nas derivações V1 e V2. Nesse
contexto, a realização do eletrocardiograma em derivações adicionais (V7-V9) tem
implicação terapêutica e prognóstica(15).
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| Figura 11. A.S.J.G., sexo masculino, 61 anos de idade. Infarto agudo do miocárdio com bloqueio completo do ramo esquerdo. |
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| Figura 12. Algoritmo para orientação das síndromes coronarianas agudas. |
O infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito geralmente ocorre associado ao infarto da parede inferior. Sua detecção é importante porque tanto o tratamento é diferente (necessidade de manter pressão venosa central elevada) como aumenta o risco prognóstico comparado ao infarto agudo do miocárdio inferior isolado(23). Assim, a presença de elevação do ST em V1 ou em aVR faz o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito concomitante.(24, 25)
CONCLUSÃO
O eletrocardiograma é instrumento essencial no diagnóstico e na definição
terapêutica das síndromes coronarianas agudas. A correta interpretação do
eletrocardiograma depende da revalorização e da compreensão das alterações do
segmento ST-T. Na maioria dos cenários clínicos, o eletrocardiograma e a
história clínica são suficientes para a correta definição e condução desses
quadros (Fig. 12)
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