ARRITMIAS CARDÍACAS: AGENTES FARMACOLÓGICOS

Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP
Endereço para correspondência:
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — CEP 05403-000 — São Paulo — SP

INTRODUÇÃO

As arritmias cardíacas ocorrem por distúrbios na formação e/ou condução do estímulo cardíaco. O tratamento específico das arritmias cardíacas encontra-se indicado quando houver sintomas ou se houver benefício comprovado na redução de morte súbita. No que diz respeito ao tratamento de emergência das arritmias cardíacas, existe muita controvérsia quanto à escolha dos fármacos antiarrítmicos. Desde a última diretriz proposta pelo “Advanced Cardiovascular Life Support/American Heart Association” (ACLS/AHA), de 1992⁽¹⁾, uma série de modificações foi implementada, com o peso das evidências dos grandes estudos, a partir das Diretrizes Internacionais do ACLS 2000⁽²⁾. Esta foi a única conferência de consenso de abrangência internacional com a finalidade específica de normatizar as condutas de ressuscitação. Dentre as principais modificações na área de arritmias, destacam-se: a necessidade do diagnóstico das arritmias cardíacas; a diferenciação entre a presença ou não de cardiopatia estrutural; o uso menos freqüente de lidocaína e adenosina; a introdução de maior arsenal de drogas antiarrítmicas, incluindo a amiodarona endovenosa; a tentativa de diminuir os efeitos pró-arrítmicos, especialmente nos casos de taquicardias polimórficas; e abordagem mais racional e menos “simplista” das arritmias cardíacas. No entanto, no sentido estrito, apenas poucas drogas antiarrítmicas estão apoiadas por fortes evidências. Obviamente, essas mudanças implicam maior preparo técnico das equipes de emergência médica para o reconhecimento das arritmias cardíacas específicas e de suas situações particulares, se possível com consultoria ritmológica contínua. Assim sendo, o modelo proposto esboça uma tentativa de conciliar o “racional” do tratamento das arritmias cardíacas e o que as evidências da literatura têm demonstrado.

 

RECONHECIMENTO DAS ARRITMIAS CARDÍACAS

Algumas considerações gerais devem ser aqui mencionadas. Em primeiro lugar, deve-se registrar um eletrocardiograma completo de 12 derivações, o que auxilia o diagnóstico, bem como a etiologia e até a localização provável do foco arritmogênico, otimizando futura intervenção eletrofisiológica. Deve-se sempre interpretar o eletrocardiograma e as informações sobre o ritmo cardíaco dentro do contexto do paciente como um todo. O diagnóstico e o tratamento inadequados costumam ocorrer quando os profissionais da emergência tomam suas decisões baseados somente no ritmo cardíaco e negligenciam a avaliação dos sinais clínicos do paciente, como ventilação, oxigenação, freqüência cardíaca, pressão arterial, nível de consciência e outros sinais de perfusão inadequada dos órgãos. As novas Diretrizes do ACLS-2000 incluem a necessidade de os profissionais médicos participarem de sessões contínuas de treinamento e atualização para avaliar suas habilidades em detectar e tratar arritmias graves. É também importante que o profissional esteja familiarizado com os equipamentos de monitorização e diagnóstico eletrocardiográfico (como, por exemplo, desfibrilador externo, derivação esofágica, etc.).

Os seguintes ritmos cardíacos devem ser prontamente reconhecidos:

— bradicardia sinusal;

— bloqueios atrioventriculares de todos os graus;

— extra-sístoles atriais;

— taquicardias supraventiculares;

— arritmias relacionadas à presença de uma via anômala (pré-excitadas);

— extra-sístoles ventriculares;

— taquicardias ventriculares;

— fibrilação ventricular;

— assistolia ventricular.

Com relação às taquicardias, estas podem ser classificadas da seguinte forma:

a) Taquicardias com complexo QRS estreito (supraventriculares):

— taquicardia sinusal;

— fibrilação atrial;

— “flutter” atrial;

— taquicardia atrial (ectópica e reentrante);

— taquicardia atrial multifocal;

— taquicardia por reentrada nodal atrioventricular;

— taquicardia juncional;

— taquicardia atrioventricular ortodrômica (via anômala).

b) Taquicardias com complexo QRS largo (> 120 ms):

— taquicardia ventricular (monomórfica ou polimórfica);

— fibrilação ventricular;

— qualquer taquicardia supraventricular com aberrância (bloqueio de ramo prévio ou funcional).

c) Taquicardias por vias anômalas (Wolff-Parkinson-White, Mahaim):

— taquicardia atrial com condução pela via anômala;

— “flutter” atrial ou fibrilação atrial com condução pela via anômala;

— taquicardia atrioventricular antidrômica ou ortodrômica conduzida com aberrância.

Do ponto de vista prático, a maioria das taquicardias com complexo QRS largo é de origem ventricular. Além disso, se essas taquicardias ocorrerem em paciente hemodinamicamente instável, presume-se que, até prova em contrário, devam ser tratadas como ventriculares. É importante frisar que, em caso de parada cardiorrespiratória, todos os cuidados preconizados pelo ACLS devem ser priorizados em detrimento do uso das outras intervenções farmacológicas. Nos pacientes estáveis, recomenda-se, atualmente, a necessidade de se ter diagnóstico diferencial mais preciso das taquicardias com QRS largo. Se houver muita dúvida, pode-se recorrer ao uso da tradicional derivação esofágica⁽³⁾, que confirmará o diagnóstico de taquicardia ventricular quando se demonstrar a dissociação atrioventricular. Foi demonstrado que, quando os profissionais de atendimento de emergência precisam distinguir entre taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular com aberrância, a possibilidade de erro ocorre em mais de 50% dos casos. O mais freqüente é o chamado erro do tipo II, ou seja, os médicos tendem a tratar uma real taquicardia ventricular com drogas que eles optaram como para tratamento de taquicardia supraventricular com aberrância.^{(4, 5)} No entanto, alguns algoritmos utilizando critérios de configuração e/ou morfológicos do complexo QRS foram publicados^(6-10), com a finalidade de reduzir a possibilidade de erro. De acordo com as Recomendações Internacionais do ACLS 2000, esses algoritmos são “difíceis de ensinar, aprender, relembrar, e de ser aplicados repetidamente, e ainda podem complicar o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio”^(11-13). Na visão particular do autor, esses critérios, especialmente os critérios de Brugada⁽⁶⁾ (Fig. 1), quando correlacionados com os critérios morfológicos e a clínica do paciente, são extremamente úteis. Além disso, as causas de erro do tipo II foram publicadas numa época em que esses critérios não eram utilizados na comunidade médica norte-americana. Outro fator que poderia influenciar os resultados seria o volume de atendimento hospitalar de pacientes com arritmias cardíacas, e a familiaridade dos médicos com essa doença, o que poderia aumentar a acurácia diagnóstica em virtude do treinamento contínuo.

TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS ESTÁVEIS COM QRS LARGO

As antigas recomendações listavam a lidocaína como droga de escolha e, em caso de insucesso, a adenosina. As razões lógicas seriam: 1) se o ritmo for verdadeiramente uma taquicardia ventricular, então somente a lidocaína irá converter ao ritmo sinusal; e 2) se o ritmo for uma taquicardia supraventricular com aberrância, então somente adenosina poderá reverter ao ritmo sinusal. Esse conceito foi revisto por ritmologistas, que observaram o uso exagerado da adenosina nas taquicardias com QRS largo, especialmente nos casos de taquicardia ventricular não-responsiva à lidocaína. Esse uso inadequado da adenosina freqüentemente causa atrasos no tratamento mais apropriado. É importante o conceito de que a maioria das taquicardias ventriculares ocorre por substratos anatômicos (reentrada), como na doença de Chagas, e ao redor das cicatrizes resultantes de isquemia miocárdica. Outras drogas antiarrítmicas, como a procainamida e a amiodarona, possuem, portanto, perfil mais adequado ao tratamento dessas taquicardias ventriculares. Outra informação importante é que, nas taquicardias ventriculares idiopáticas, é possível a reversão com o uso de adenosina^{(14, 15)}, o que pode levar ao erro diagnóstico de taquicardia supraventricular. Logo, o foco principal do tratamento das taquicardias estáveis com QRS largo é o de primeiro se tentar o diagnóstico. Aspectos da história clínica do paciente podem ser úteis no diagnóstico diferencial, como: história de cardiopatia isquêmica ou outra cardiopatia estrutural (mais provável de ser taquicardia ventricular), bloqueio de ramo prévio ou portador de via anômala (mais provável de ser taquicardia supraventricular).

No tratamento atual das taquicardias com QRS largo, deve-se seguir uma seqüência de perguntas, conforme o algoritmo proposto pelas Diretrizes do ACLS 2000. Por causa da maior complexidade do algoritmo, serão descritos os agentes farmacológicos específicos, independentemente de serem ou não drogas antiarrítmicas tradicionais da classificação de Vaughn Williams, como, por exemplo, a adenosina, o sulfato de magnésio e o isoproterenol.

Lidocaína

As evidências atuais não têm apoiado o uso da lidocaína como droga de primeira escolha para o diagnóstico e tratamento das taquicardias com QRS largo. Alguns estudos têm demonstrado que a lidocaína é ineficaz na supressão das taquicardias ventriculares estáveis^{(16, 17)}. Outros estudos têm demonstrado que a lidocaína é menos eficaz que a procainamida⁽¹⁸⁾ e o sotalol endovenosos⁽¹⁹⁾ na reversão das taquicardias ventriculares. Embora a lidocaína suprima as arritmias ventriculares associadas à isquemia miocárdica aguda ou infarto do miocárdio, o uso profilático dessa droga foi abandonado pelo aumento da mortalidade⁽²⁰⁾.

No algoritmo atual, a lidocaína é sempre considerada droga de segunda escolha, em 4 situações de taquicardia ventricular estável (classe IIb): 1) taquicardia ventricular monomórfica estável sem cardiopatia estrutural; 2) taquicardia ventricular monomórfica estável com cardiopatia estrutural; 3) taquicardia ventricular polimórfica com intervalo QT normal; e 4) taquicardia ventricular polimórfica com intervalo QT longo. Outras situações em que o uso da lidocaína poderia ser aceitável seriam: 1) em infartos do miocárdio não-complicados ou isquemia, onde não se pode contar com desfibrilador ou quando houver comprometimento hemodinâmico pela alta freqüência de extra-sístoles ventriculares (classe indeterminada); e 2) na taquicardia ventricular ou na fibrilação ventricular sem pulso, que persiste após a desfibrilação e a administração de adrenalina (classe indeterminada).

Adenosina

A adenosina exerce seu principal efeito sobre a condução nodal atrioventricular ou sobre arritmias que sejam AMPcíclico-dependentes. Portanto, não é um agente eficaz na supressão da maioria das arritmias ventriculares, bem como nas arritmias atriais associadas à pré-excitação ventricular.^{(21, 22)}. Somente deve ser utilizada quando a taquicardia de complexo QRS largo for comprovadamente de origem supraventricular. Seu uso no diagnóstico diferencial das taquicardias de complexo QRS largo deve ser desencorajado, pois pode ser deletério no caso de pré-excitação com condução anterógrada⁽²³⁾ ou retardar o tratamento adequado de uma taquicardia ventricular. A adenosina também pode causar angina e broncoespasmo⁽²³⁾. Felizmente, a adenosina possui meia-vida inferior a 5 segundos. A dose inicial recomendada é de 6 mg por via endovenosa em bolo rápido por 1 a 3 segundos, podendo ser seguida por "flush" de 20 ml de solução salina. Em caso de insucesso em 1 a 2 minutos, administram-se 12 mg do mesmo modo.

A adenosina possui várias interações medicamentosas. A teofilina ou derivados das xantinas bloqueiam o receptor responsável pelos efeitos eletrofisiológicos e hemodinâmicos da adenosina. Os efeitos da adenosina são potencializados pelo dipiridamol, pela carbamazepina e em pacientes denervados pelo transplante cardíaco.

Procainamida

A procainamida, droga antiarrítmica do grupo I-A, é eficaz no tratamento tanto de arritmias ventriculares como supraventriculares (com ou sem aberrância)^{(18, 24)}. É também ótima opção para o tratamento das arritmias relacionadas à presença de uma via anômala (classe IIa), pois bloqueia tanto o componente retrógrado como o anterógrado da taquicardia.^{(25, 26)}

Amiodarona

Nenhuma droga antiarrítmica mereceu tanta atenção nos últimos anos como a amiodarona, tanto sobre seus efeitos eletrofisiológicos, como pelos seus efeitos não relacionados à ação antiarrítmica "per se". Além da eficácia na maioria das arritmias cardíacas, mesmo nos casos de disfunção ventricular, várias publicações científicas têm demonstrado sua eficácia na prevenção de eventos cardíacos fatais em pacientes de alto risco^(27-31). Conseqüentemente, a introdução da amiodarona como droga em emergências cardiológicas foi uma das grandes modificações nas novas diretrizes internacionais do ACLS 2000. A amiodarona também é segura e eficaz nas taquicardias supraventriculares com QRS largo, porque bloqueia a condução pela via acessória (classe IIa se a função ventricular esquerda for normal; classe IIb se a função ventricular esquerda for comprometida). A amiodarona é o antiarrítmico de escolha (após insucesso da adenosina) em pacientes com taquicardia supraventricular estável, com aberrância, se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo for menor que 40% ou se houver sinais de insuficiência cardíaca.

A amiodarona não tem sido estudada especificamente para a supressão farmacológica de taquicardia ventricular estável, porém seu uso endovenoso tem se mostrado eficaz no tratamento das taquicardias ventriculares instáveis e da fibrilação ventricular^(32-37). Apesar do potencial efeito inotrópico negativo, a amiodarona, hemodinamicamente, é mais bem tolerada que a procainamida⁽³⁸⁾. A amiodarona é uma ótima opção de escolha nas taquicardias ventriculares estáveis em portadores de insuficiência cardíaca congestiva. Se não houver resposta com a amiodarona, a próxima intervenção a ser tentada é a cardioversão elétrica. Dentro dos princípios de ser o menos prejudicial ao paciente, deve-se evitar usar mais que um agente antiarrítmico, especialmente nos portadores de cardiopatia estrutural, nos quais o risco de pró-arritmia é bem maior.

Outras drogas antiarrítmicas

O sotalol, a flecainida e a propafenona, administrados por via endovenosa, são drogas que, embora eficazes na supressão de arritmias ventriculares e supraventriculares (com ou sem pré-excitação), não têm sido estudadas no tratamento das taquicardias com QRS largo. Também são drogas de difícil disponibilidade (no Brasil não existem, comercialmente, nem o sotalol nem a flecainida para administração por via intravenosa). Além disso, as drogas do grupo Ic devem ser evitadas em pacientes com cardiopatia isquêmica, devido ao aumento da mortalidade.

RESUMO DO TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS DE COMPLEXO QRS LARGO, HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS

Após o diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS largo e em se confirmando o diagnóstico de taquicardia supraventricular com aberrância, deve-se tratar de acordo com o algoritmo específico para as taquicardias com QRS estreito (manobras vagais e adenosina por via endovenosa). De acordo com cada ritmo específico, tratar de modo individualizado (por exemplo, "flutter" atrial ® cardioversão elétrica). Nas taquicardias com QRS largo, estão contra-indicados a adenosina, os bloqueadores de cálcio e os betabloqueadores, pois, em caso de arritmia por pré-excitação ventricular (condução anterógrada), essas drogas teriam o potencial de ser deletérias.

Se o diagnóstico for de taquicardia ventricular ou se o diagnóstico for genérico (taquicardia de QRS largo de origem não-esclarecida), a cardioversão elétrica (classe I) é o tratamento mais seguro, embora possa não ser possível, desejável ou bem-sucedido. Assim, as drogas antiarrítmicas recomendadas seriam a amiodarona (classe IIb) ou a procainamida (classe IIa). De acordo com as diretrizes internacionais do ACLS 2000, em caso de taquicardia ventricular monomórfica estável, qualquer uma dessas drogas deve ser preferível à lidocaína: amiodarona por via endovenosa (classe IIb), procainamida por via endovenosa (classe IIa), sotalol por via endovenosa (classe IIa) ou betabloqueadores por via endovenosa. Embora a lidocaína possa ser administrada rapidamente, com mínimos efeitos sobre a pressão arterial, os estudos têm sugerido que essa droga é relativamente ineficaz para a supressão das taquicardias ventriculares^{(16, 17)}, e menos efetiva na reversão das taquicardias ventriculares que a procainamida⁽¹⁸⁾ e o sotalol⁽¹⁹⁾. Em caso de taquicardia ventricular monomórfica com disfunção ventricular, a amiodarona por via endovenosa é a droga de escolha (classe IIa). Em nosso meio, devido à grande incidência de doença de Chagas, temos observado excelentes resultados na supressão das taquicardias ventriculares com a amiodarona ou a procainamida. No entanto, faltam trabalhos mais consistentes na literatura para respaldar esses resultados.

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA

As taquicardias ventriculares polimórficas, geralmente, possuem freqüência cardíaca irregular, são hemodinamicamente instáveis e têm alto potencial para degenerarem para fibrilação ventricular. Podem estar associadas ou não à síndrome do QT longo congênito ou adquirido (geralmente por drogas), situação definida como "torsades de pointes". Outra causa comum é a ligada à isquemia aguda e aos distúrbios eletrolíticos. As taquicardias polimórficas, incluindo o "torsades de pointes", costumam recorrer e raramente mantêm-se estáveis.

As taquicardias ventriculares polimórficas hemodinamicamente instáveis devem ser tratadas conforme o algoritmo de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular sem pulso ("ABC" ® desfibrilação ® adrenalina). Se a taquicardia for hemodinamicamente estável, então deve-se tratar conforme a presença ou não de "torsades de pointes", incluindo a interrupção imediata das medicações que prolongam o intervalo QT, e a correção de distúrbios hidro-eletrolíticos e quaisquer outros fatores precipitantes (como, por exemplo, bradicardia extrema). Várias drogas podem causar QT longo, e muitas delas são mencionadas a cada publicação científica. Para se manter atualizado sobre quais as drogas (conhecidas e recentemente descobertas) que podem causar aumento do intervalo QT e/ou "torsades de pointes", pode-se recorrer a diversos sites na Internet, entre eles o de uma organização internacional (SADS Foundation; www.sads.org), e outro supervisionado pelo Prof. Peter Schwartz, uma das maiores autoridades no assunto (www.qtsyndrome.ch/).

Outras intervenções podem ser úteis, porém ainda não foram adequadamente testadas em estudos clínicos controlados, o que se justifica pelas dificuldades técnicas inerentes à própria doença (rapidez no atendimento, número pequeno de casos, aspectos éticos etc.). Dentre as opções, destacam-se o sulfato de magnésio endovenoso (classe indeterminada) e o implante de marcapasso provisório com "overdrive supression" (classe indeterminada)⁽³⁹⁾. Se for descartada coronariopatia aguda ou crônica, pode-se utilizar o isoproterenol (classe indeterminada) como medida provisória para acelerar a freqüência cardíaca enquanto o marcapasso provisório está sendo implantado (classe indeterminada)⁽⁴⁰⁾. Após o implante do marcapasso, podem-se utilizar betabloqueadores, de preferência com ação no sistema nervoso central (como, por exemplo, propranolol ou nadolol), pois acredita-se que mecanismos simpáticos neuro-humorais participem de algumas formas da síndrome do QT longo. A lidocaína tem, também, indicação classe indeterminada.

Se a taquicardia ventricular polimórfica não estiver ligada ao "torsades de pointes", o sulfato de magnésio é ineficaz. Se for conseqüente a síndrome coronariana aguda, recomenda-se o uso de betabloqueadores e agentes antiisquêmicos. A lidocaína pode ser mais efetiva nesses casos de isquemia miocárdica.⁽⁴¹⁾ Outros agentes farmacológicos, nessa situação, são considerados classe IIb ou indeterminada, porque as evidências provêm de extrapolações a partir de resultados favoráveis no tratamento de taquicardias ventriculares monomórficas, estáveis ou instáveis hemodinamicamente. São eles: 1) amiodarona por via endovenosa (IIb); 2) lidocaína por via endovenosa (IIb); 3) procainamida por via endovenosa (IIb); 4) sotalol por via endovenosa (IIb); 5) betabloqueadores por via endovenosa (indeterminada); ou 6) difenil-hidantoína por via endovenosa (indeterminada).

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR OU TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

Nessa situação grave e particular, as medidas de desfibrilação serão privilegiadas sobre a escolha de agentes antiarrítmicos. Os choques não devem ser retardados até que haja acesso venoso e que as medicações possam ser administradas. O número ideal de choques que devem ser aplicados antes da terapia farmacológica ainda é desconhecido. No entanto, dada a eficácia da desfibrilação precoce (classe I), recomenda-se iniciar a terapia farmacológica somente após a aplicação de pelo menos três choques seqüenciais. Os pacientes cujos ritmo e perfusão podem ser provisoriamente restaurados, mas não totalmente mantidos entre os choques repetidos (taquicardia ventricular/fibrilação ventricular recorrentes), são candidatos altamente apropriados para o tratamento precoce com drogas antiarrítmicas. Os médicos cardiologistas freqüentemente deparam-se com situações clínicas nas quais o paciente se apresenta com arritmias ventriculares instáveis e resistentes à cardioversão elétrica ou recorrentes após choques sucessivos.⁽⁴²⁾ A pronta implementação de drogas antiarrítmicas, nesses pacientes, é um momento crítico, uma vez que pequenos atrasos multiplicam as chances de resultado desfavorável. Ao mesmo tempo, esses pacientes também requerem tratamento imediato da cardiopatia de base, como a isquemia e a insuficiência cardíaca. Sem a preocupação com esses problemas, o tratamento antiarrítmico irá provavelmente falhar. Uma vez recuperados de parada cardiorrespiratória, esses pacientes tornam-se excelentes candidatos para o uso de drogas antiarrítmicas a longo prazo, tratamento ablativo e/ou o implante de desfibriladores.

O valor das drogas antiarrítmicas administradas profilaticamente, após fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular cardiovertidas eletricamente, continua desconhecido. Em recente publicação, o estudo ARREST⁽⁴³⁾ ("Amiodarone in the Resuscitation of REfractory Sustained ventricular Tachyarrhythmias"), completamente randomizado, prospectivo, duplo-cego, com controle de placebo, avaliou o uso de amiodarona endovenosa em pacientes atendidos por parada cardiorrespiratória fora do ambiente hospitalar, decorrente de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. No total, 504 pacientes com parada cardiorrespiratória, cujo primeiros três choques sucessivos foram ineficazes, foram randomizados para receber placebo (n = 258) ou 300 mg, por via intravenosa, de amiodarona (n = 246), seguido por todas as medidas-padrão de ressuscitação cardiopulmonar, de acordo com as diretrizes da American Heart Association. Ambos os grupos tinham características clínicas similares, incluindo o tempo até a chegada ao hospital (20 minutos). Os pacientes sob uso de amiodarona apresentaram mais hipotensão e bradicardia que o grupo placebo, quando havia retorno aos parâmetros circulatórios. Apesar disso, o grupo com amiodarona teve sobrevida admissional hospitalar maior, com significância estatística, quando comparado com o grupo placebo (44% "versus" 34%, respectivamente; p = 0,03). O benefício foi consistente em todos os grupos de apresentação de parada cardiorrespiratória (fibrilação ventricular, assistolia ou atividade elétrica sem pulso, que retornava à fibrilação ventricular durante o tratamento). Quando ajustado para outras variáveis e co-variáveis que pudessem afetar os resultados, o tratamento com amiodarona confirmou ser um preditor de risco independente de sobrevida admissional hospitalar ("odds ratio" 1,6; IC 95%, 1,1-2,4; p = 0,02). Pelas características do delineamento desse estudo, não houve poder estatístico para detectar diferenças de sobrevida na alta hospitalar entre os dois grupos, embora, com tendência estatística, inconclusivamente, isso favoreça o grupo com amiodarona. Esse estudo corroborou a evidência do uso da amiodarona por via endovenosa, após a adrenalina, para tratar as paradas cardíacas refratárias (classe IIb), com maior probabilidade de sucesso na ressuscitação cardíaca. A dose recomendada é de 300 mg por via endovenosa em infusão rápida, diluídos em 20 ml a 30 ml de solução salina ou glicosada. Nos casos recorrentes, podem-se utilizar doses suplementares de 150 mg por via endovenosa em infusão rápida e dose de manutenção de 1 mg/min por seis horas, seguido de 0,5 mg/min, até a dose máxima de 2 g nas 24 horas. Um fato interessante demonstrado no estudo ARREST foi que o tempo médio desde a chegada da equipe médica até a administração da amiodarona foi de cerca de 13 minutos. Uma vez que a administração da droga requereu enorme tempo extra, seria inaceitável normatizar que a amiodarona fosse utilizada idealmente antes do quarto choque. Além disso, foram aplicados, em média, 5 choques até que a amiodarona fosse administrada, bem como 4 ou mais choques adicionais foram aplicados após a introdução da droga.

Com relação ao uso da lidocaína, as evidências atuais não corroboram seu uso rotineiro. Não se provou sua eficácia nem a curto nem a longo prazos na parada cardíaca. Um estudo randomizado, comparando a lidocaína e amiodarona, demonstrou alta probabilidade de sucesso da amiodarona na ressuscitação cardíaca⁽⁴⁴⁾. Outro estudo randomizado comparou a adrenalina com a lidocaína, e revelou alta incidência de assistolia com o uso da lidocaína e nenhuma diferença no retorno à circulação espontânea⁽⁴⁵⁾.

A procainamida, em decorrência da escassez de estudos e de sua limitação pela necessidade de infusão lenta, não tem sido recomendada na parada cardíaca. O sulfato de magnésio pode ser benéfico, especialmente nas taquicardias ventriculares polimórficas por "torsades de pointes". No entanto, seu uso rotineiro na ressuscitação cardíaca não alterou os resultados a curto e a longo prazos.

Em resumo, recomenda-se o uso de adrenalina e amiodarona por via endovenosa (classe IIb) para tratar as paradas cardíacas refratárias ao choque elétrico decorrentes de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso. Já a lidocaína e o magnésio (para suspeita de "torsades de pointes" ou hipomagnesemia) podem ser considerados tratamentos alternativos (classe indeterminada).

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES

Neste tópico, consideraremos como taquicardias paroxísticas supraventriculares "stricto sensu" as taquicardias com intervalo RR regular, com QRS estreito ou alargado por aberrância de condução, sem onda P sinusal conduzida. Assim, serão incluídas as taquicardias por reentrada nodal ou as taquicardias atrioventriculares mediadas por vias anômalas manifestas ou ocultas. As demais taquicardias, como fibrilação, "flutter" e taquicardias atriais, e as taquicardias juncionais serão comentadas posteriormente.

Embora a conduta inicial nas emergências não tenha sofrido grandes alterações, muita ênfase tem sido dada à necessidade do diagnóstico diferencial, sempre que possível. Nas taquicardias por reentrada nodal, por causa do sentido craniocaudal da ativação e do curto intervalo RP', as ondas P costumam estar ausentes ou se apresentar na forma de pseudo s' nas derivações inferiores (D2, D3 e AVF) e pseudo r' na derivação V1. Já nas taquicardias atrioventriculares, a freqüência cardíaca costuma ultrapassar os 200 bpm, as ondas P podem estar visíveis, com intervalo RP' mais longo (> a 120 ms), com ondas P negativas na derivação D1 (se forem vias laterais esquerdas), infradesnivelamentos do segmento ST e/ou alternância de amplitude do QRS.

O uso inicial das manobras vagais e da adenosina por via endovenosa em todos os pacientes com taquicardia paroxística supraventricular estável continua a ser o tratamento de escolha. As novas recomendações incluem o uso opcional de drogas classe IIb e estratégias de tratamento que possam ser modificadas pela presença de insuficiência cardíaca congestiva. Com relação ao uso da adenosina, essa droga é eficaz na reversão da maioria das taquicardias supraventriculares reentrantes que envolvam a participação do nó atrioventricular. No entanto, se o nó atrioventricular não participar do mecanismo de reentrada (como, por exemplo, "flutter" atrial, fibrilação atrial, taquicardia atrial e taquicardias ventriculares), a adenosina não reverterá essas arritmias; porém, ao produzir bloqueio atrioventricular, irá facilitar o diagnóstico correto da arritmia. A dose é semelhante à indicada no tratamento das taquicardias com QRS largo de origem supraventricular. Quando não se consegue discriminar uma taquicardia ventricular de uma taquicardia paroxística supraventricular com aberrância de condução com estabilidade hemodinâmica, não se tem recomendado o uso rotineiro da adenosina para o diagnóstico diferencial. A adenosina deve ser usada somente quando a origem supraventricular for fortemente suspeitada. A adenosina pode causar broncospasmo, devendo ser evitada em pacientes com pneumopatia. Os pacientes com denervação cardíaca após o transplante cardíaco podem apresentar hipersensibilidade aos efeitos bradicárdicos da adenosina. Nos pacientes em uso de derivados da metilxantina (como, por exemplo, teofilina), a adenosina pode ter sua eficácia reduzida.

Em pacientes com função ventricular esquerda preservada, os bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil e diltiazem) e os betabloqueadores (metoprolol, esmolol, propranolol) continuam sendo drogas de opção terapêutica das taquicardias paroxísticas supraventriculares. Quando não se consegue reversão com as manobras vagais, adenosina ou agentes bloqueadores do nó atrioventricular, outras opções de drogas antiarrítmicas parenterais podem ser utilizadas, como procainamida, amiodarona, propafenona, sotalol e flecainida.

Se houver disfunção ventricular esquerda, muita precaução deve ser tomada, evitando-se drogas com potencial inotrópico negativo, como os betabloqueadroes, o verapamil, a procainamida, a propafenona, a flecainida e o sotalol. Nesse caso, são mais recomendáveis o digital por via endovenosa, a amiodarona e o diltiazem.

Em resumo, na ausência de contra-indicações, as primeiras medidas a serem tomadas na presença de taquicardia paroxística supraventricular são as manobras vagais e o uso de adenosina. Se a função ventricular esquerda for preservada, opções adicionais recomendadas são bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil ou diltiazem — classe I), betabloqueadores (classe I) ou digital (classe IIb). Quando essas opções são ineficazes, deve-se considerar fortemente a indicação de cardioversão elétrica. Quando a cardioversão elétrica não é possível, desejável ou ineficaz, pode-se optar por amiodarona (classe IIa), procainamida (classe IIa), flecainida (classe IIa), propafenona (classe IIa) e sotalol (classe IIa). Deve-se salientar que o uso destas últimas drogas deve ser parenteral rápido e não de "manutenção", pois os riscos de pró-arritmia aumentam consideravelmente. O uso seriado ou combinado de bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores e outros agentes antiarrítmicos também deve ser desencorajado. Em portadores de insuficiência cardíaca, as drogas recomendadas são a amiodarona (classe IIb), o digital IV (classe IIb) e o diltiazem (classe IIb). Nesses pacientes, a cardioversão elétrica deve ser encorajada (classe I).

TAQUICARDIAS ATRIAIS

As taquicardias atriais podem resultar dos três mecanismos: reentrada, automatismo anormal e atividade deflagrada por pós-potenciais tardios (intoxicação digitálica). Podem originar-se de um único foco ou de múltiplos focos (taquicardia atrial multifocal). As taquicardias atriais automáticas ocorrem freqüentemente em pacientes mais jovens e são distinguidas das formas reentrantes pelo fato de apresentarem início gradual (fenômeno de "warm up") e término também gradativo ("cool down"). As manobras vagais e o uso de adenosina podem demonstrar o bloqueio atrioventricular com a persistência da arritmia atrial, especialmente nas formas automáticas. Os ritmos automáticos (taquicardia atrial, taquicardia atrial multifocal, taquicardia sinusal), diferentemente das arritmias reentrantes, costumam ser irresponsivos à cardioversão elétrica. No caso das taquicardias atriais multifocais, a causa mais comum é a doença pulmonar obstrutiva cônica descompensada, devendo-se priorizar o tratamento da doença de base. Em pacientes com função ventricular esquerda preservada, recomenda-se o uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem ou verapamil), que podem proporcionar controle da resposta ventricular ou até mesmo reversão. Outras drogas úteis podem ser a amiodarona, a flecainida e a propafenona.

Em resumo, a cardioversão elétrica sincronizada é ineficaz para o tratamento das taquicardias atriais automáticas (classe III). Nos pacientes com função ventricular esquerda preservada, podem-se indicar os bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem ou verapamil — classe IIb), os betabloqueadores (classe IIb), o digital (classe indeterminada), a amiodarona (classe IIb), a flecainida IV (classe IIb) e a propafenona por via intravenosa (clase IIb).

FIBRILAÇÃO ATRIAL E "FLUTTER" ATRIAL

A conduta emergencial da fibrilação atrial e do "flutter" atrial sofreu modificações significativas. As recomendações passaram a ser mais específicas, devendo-se ter como considerações iniciais o controle farmacológico da freqüência cardíaca, o controle farmacológico do ritmo cardíaco, os consensos sobre o uso da anticoagulação, a presença de vias anômalas (síndrome de Wolff-Parkinson-White) e as abordagens frente a pacientes com disfunção ventricular. As causas reversíveis de fibrilação atrial devem, se possível, ser corrigidas, tais como: hipoxemia, tireotoxicose, anemia, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, isquemia coronariana, hipocalemia, hipomagnesemia e outras condições tóxico-metabólicas. Deve-se, também, destacar a probabilidade de reversão espontânea da fibrilação atrial aguda. Danias e colaboradores⁽⁴⁶⁾ constataram, em estudo prospectivo, que apenas a redução da resposta ventricular (com betabloqueadores, digital, verapamil ou diltiazem), em pacientes hemodinamicamente estáveis, resultou em taxa de reversão espontânea em torno de 70%, se a fibrilação atrial tinha menos de 24 horas de aparecimento.

Outro tópico importante é a indicação da anticoagulação. Weigner e colaboradores⁽⁴⁷⁾, em estudo prospectivo com 1.822 pacientes, corroboraram a evidência de que se a fibrilação atrial tiver duração clinicamente estimada abaixo de 48 horas, o risco de fenômeno tromboembólico relacionado com o procedimento de cardioversão química ou elétrica é extremamente baixo, tornando desnecessária a anticoagulação profilática. Por outro lado, se a duração da fibrilação atrial for superior a 48 horas, o risco de fenômeno tromboembólico após a reversão ao ritmo sinusal irá persistir até pelo menos três semanas. O uso de antiarrítmicos e a cardioversão elétrica devem ser evitados, exceto se houver instabilidade hemodinâmica e resposta ventricular muito rápida. Em pacientes "limítrofes", pode-se tentar a opção de cardioversão precoce, por meio de heparinização plena por 24 horas e ecocardiograma transesofágico para excluir a presença de trombos. Nos pacientes com "flutter" atrial, as recomendações são as mesmas que as da fibrilação atrial, visto que esta arritmia também tem risco potencial de fenômeno tromboembólico, especialmente nos portadores de cardiopatia estrutural.

Para o controle da resposta ventricular, enquanto se planeja a reversão ao ritmo sinusal, pode-se optar por diltiazem por via endovenosa, verapamil por via endovenosa e betabloqueadores por via endovenosa. A adenosina, em decorrência de sua curta duração, não é uma droga apropriada para essa situação. O digital por via endovenosa também pode ser uma opção; porém, por causa de seu lento início de ação e de sua inatividade frente a estados hiperadrenérgicos (como, por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva), deve ter seu uso postergado. Na presença de insuficiência cardíaca, os efeitos inotrópicos negativos são menos pronunciados com o uso do diltiazem, que é superior ao verapamil e ao betabloqueador^{(48, 49)}. A dose inicial de ataque do diltiazem é de 0,25 mg/kg, em 2 minutos, podendo-se repetir após 15 minutos, com dose superior a 0,35 mg/kg. A dose média de manutenção (se indicada) é de 10 mg/h, por até 24 horas. Outra opção na vigência de insuficiência cardíaca congestiva é a amiodarona por via endovenosa, especialmente nos pacientes refratários⁽⁵⁰⁾ ao controle da resposta ventricular com os agentes farmacológicos já descritos. O risco hipotético de fenômeno tromboembólico em caso de possível reversão com a amiodarona, nesses pacientes mais críticos, não se confirmou nos estudos.^(51-53)

Outra possibilidade com grande risco de instabilidade hemodinâmica seria a fibrilação atrial ou "flutter" atrial, com condução anterógrada por uma via acessória. O diagnóstico é estabelecido pela presença de fibrilação atrial de alta resposta ventricular, geralmente com freqüências ventriculares acima de 250 bpm e alternância da duração do QRS, simulando, muitas vezes, taquicardia ventricular não-sustentada polimórfica. Nessa situação particular, estão contra-indicadas drogas que possam facilitar a condução pela via acessória, tais como digital, verapamil, diltiazem e betabloqueadores. Caso haja a possibilidade de se tratar com drogas, deve-se optar por procainamida, amiodarona, flecainida ou propafenona, administradas por via endovenosa.

Em resumo, em virtude das considerações descritas, a cardioversão elétrica sincronizada (classe I) deve ser o tratamento de escolha para a reversão ao ritmo sinusal da fibrilação atrial ou do "flutter" atrial. Nos pacientes hemodinamicamente instáveis, é a opção mais segura, independentemente da duração da fibrilação atrial ou do "flutter". Nos casos com estabilidade hemodinâmica, deve-se proceder ao controle da resposta ventricular antes da cardioversão elétrica. É importante frisar a possibilidade de reversão espontânea enquanto se prepara para a cardioversão. As drogas mais indicadas são diltiazem (classe I), verapamil (classe I), betabloqueadores (classe I) ou digital (classe IIb). A adenosina é inapropriada para essa situação (classe III). Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, as opções são diltiazem (classe IIb), digital (classe IIb) e amiodarona (classe IIb). Nos casos de presença concomitante de condução por uma via acessória, estão contra-indicados digital (classe III), betabloqueadores (classe III) e bloqueadores de cálcio (classe III). Está indicada a cardioversão elétrica sincronizada (classe I). Se a cardioversão elétrica não puder ser feita, se não for bem-sucedida ou se não for escolhida, pode-se optar por procainamida (classe IIb), propafenona (classe IIb), amiodarona (classe IIb), flecainida (classe IIb) ou sotalol por via endovenosa (classe IIb). Se houver a concomitância de fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva e síndrome de Wolff-ParkinsonWhite, só se justifica o uso de amiodarona (classe IIb). Se for indicada a reversão farmacológica nos pacientes com fibrilação atrial com menos de 48 horas de duração e sem cardiopatia estrutural ou vias anômalas, cuja cardioversão elétrica sincronizada seja ineficaz, impossível ou não escolhida, pode ser utilizado um arsenal de drogas antiarrítmicas para administração endovenosa, já testadas na literatura (apenas uma delas): amiodarona (classe IIa), ibutilida (classe IIa), propafenona (classe IIa), procainamida (classe IIa), flecainida (classe IIa), sotalol (classe IIb) e procainamida (classe IIb).

Como lembretes finais, todos os esforços devem ser feitos para minimizar o risco de fenômeno tromboembólico, incluindo a anticoagulação em todos os casos com duração superior a 48 horas. Nessas situações, controla-se a resposta ventricular com verapamil, diltiazem ou betabloqueadores (alternativamente, a amiodarona, para os casos mais "difíceis"); inicia-se a anticoagulação oral com controles de INR estáveis por pelo menos três semanas, mantendo-se a anticoagulação por mais três a quatro semanas após a reversão ao ritmo sinusal.

A cardioversão elétrica sincronizada deve ser o tratamento de escolha para a reversão ao ritmo sinusal. A energia recomendada é de 100 J a 200 J na fibrilação atrial, e de 50 J a 100 J no "flutter" atrial. A quantidade do número de choques e a seqüência dos mesmos ainda é controversa, aguardando-se estudos mais abrangentes.

TAQUICARDIA JUNCIONAL

Esta é uma forma rara de arritmia em adultos, geralmente causada por automatismo anormal e/ou atividade deflagrada. Pode ocorrer em alguns casos de intoxicação digitálica (mais bem tratada com a suspensão da droga) e de intoxicação por drogas vasoativas ou teofilina (mais bem tratadas com redução ou suspensão da infusão da droga) ou no pós-operatório de cirurgias congênitas. A taquicardia juncional "pura" é muito rara. Nos casos sintomáticos, as recomendações, não baseadas em fortes evidências, seriam o uso de amiodarona por via endovenosa (classe IIb) ou de betabloqueadores (classe indeterminada) ou bloqueadores de cálcio (classe indeterminada).

OUTROS AGENTES ANTIARRÍTMICOS

Algumas intervenções diante de arritmia emergencial podem necessitar de agentes farmacológicos que não necessariamente se enquadram na classificação padronizada das drogas antiarrítmicas. Esses agentes farmacológicos serão aqui citados, bem como algumas drogas antiarrítmicas.

Atropina

A principal indicação da atropina é no tratamento da bradicardia sinusal sintomática (classe I), podendo também ser benéfica nos bloquei-os atrioventriculares nodais (classe IIa) ou nas assistolias ventriculares. Não está indicada nos casos de bloqueios atrioventriculares infranodais (Mobitz II), pois não haverá resposta terapêutica. Nos raros casos de ritmo idioventricular acelerado com instabilidade hemodinâmica, a atropina também pode ser útil. Essa droga deve ser utilizada com cautela na vigência de infarto agudo do miocárdio, pois o aumento súbito da freqüência cardíaca pode piorar a isquemia ou aumentar a zona de infarto. Raramente ocorre fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular após a administração da droga. A dose recomendada do sulfato de atropina na assistolia e na atividade elétrica sem pulso é de 1,0 mg por via endovenosa, repetida a cada 3 a 5 minutos se a assistolia persistir. Para a bradicardia, a dose recomendada é de 0,5 mg a 1,0 mg por via endovenosa a cada 3 a 5 minutos, numa dose total de 0,04 mg/kg.

Isoproterenol

O isoproterenol está recomendado como medida temporária enquanto se implanta o marcapasso provisório na taquicardia ventricular polimórfica por "torsades de pointes" (classe indeterminada). Também está indicado para o rápido controle de bradicardia com instabilidade hemodinâmica, quando não ocorre resposta à atropina e à dopamina e o marcapasso provisório não se encontra disponível (classe IIb). A droga deve ser administrada somente em baixas doses, pois altas doses estão relacionadas com aumento do consumo de miocárdio, aumento da área infartada e arritmias ventriculares malignas. O isoproterenol está contra-indicado em pacientes em parada cardíaca. A dose recomendada é de 2 µg/min a 10 µg/min em infusão com solução salina (1 mg + 500 ml de solução fisiológica = 2 µg/ml), titulando-se conforme a freqüência cardíaca e o ritmo cardíaco. Todas as evidências do tratamento com isoproterenol são limitadas.

Sulfato de magnésio

A hipomagnesemia pode causar fibrilação ventricular refratária e pode mascarar a hipopotassemia intracelular. A deficiência de magnésio deve ser corrigida assim que diagnosticada. Em situações de emergência, o sulfato de magnésio é administrado na dose de 1 g a 2 g por via endovenosa, diluídos em 100 ml de solução glicosada, por um a dois minutos. A infusão mais rápida pode ocasionar hipotensão e até assistolia. Experiências anedóticas sugerem o benefício do magnésio na "torsades de pointes" decorrente de QT longo adquirido por drogas, pois estabilizaria a dispersão da repolarização, abolindo a atividade deflagrada por pós-potenciais. Após a dose de ataque, pode-se manter uma dose de 0,5 g a 1,0 g (4 mEq a 8 mEq) por hora. O uso profilático do sulfato de magnésio em pacientes com infarto do miocárdio não encontra respaldo atual na literatura médica.

Dopamina

Os efeitos beta-agonistas da dopamina são menos pronunciados que os do isoproterenol. Por ser um agente mais seguro, tem preferência sobre o isoproterenol para as bradicardias refratárias ou com contra-indicação à atropina. A dose inicial recomendada é de 3,0 µg/kg/min a 7,5 µg/kg/min. O uso da dopamina como agente vasodilatador renal na insuficiência renal oligúrica não está mais indicado.⁽⁵⁴⁾

Bretílio

O tosilato de bretílio foi retirado dos algoritmos na última diretriz do ACLS por causa da alta ocorrência de efeitos colaterais, do pequeno suprimento industrial, pelo pouco uso, e da preferência por outros agentes farmacológicos mais seguros. Era utilizado nas taquicardias ventriculares ou nas fibrilações ventriculares não-responsivas à desfibrilação e à adrenalina.

Ibutilida

A ibutilida é um antiarrítmico "puro" de classe III, disponível apenas na forma parenteral. A principal característica da droga é sua capacidade de atuar em arritmias atriais com ciclos de freqüência estáveis e mais lentos, como no "flutter" atrial (efeito "reverso-dependente)⁽⁵⁵⁾. Pode ser uma opção interessante na tentativa de reversão do "flutter" atrial, quando não se deseja a cardioversão elétrica. Em recente publicação⁽⁵⁶⁾, a taxa de reversão do "flutter" atrial ao ritmo sinusal com o uso da ibutilida situou-se em torno de 50%. Também pode ser efetiva na reversão da fibrilação atrial, especialmente como droga adjunta nas formas persistentes e refratárias à cardioversão elétrica inicial⁽⁵⁷⁾. No entanto, em decorrência de sua curta duração de ação, a ibutilida pode ser menos efetiva na manutenção do ritmo sinusal. Além disso, a droga deve ser evitada em pacientes com disfunção ventricular, por causa do potencial de pró-arritmia, incluindo "torsades de pointes" (em torno de 4,4%)⁽⁵⁸⁾. Seu uso deve ser feito com monitorização cardíaca contínua, mesmo após o término da infusão, por 4 a 6 horas. A dose recomendada para adultos com mais de 60 kg de peso corporal é de 1 mg (10 ml) por via endovenosa, diluído ou não, por 10 minutos, podendo ser repetida 10 minutos após, se necessário. Em pacientes com menos de 60 kg, a dose é de 0,01 mg/kg. Até o fechamento desta edição, a ibutilida ainda não estava disponível, no Brasil, para uso comercial.

CONCLUSÃO

Em resumo, os agentes farmacológicos utilizados nas arritmias cardíacas emergenciais possuem sua indicação conforme a situação clínica do paciente, o ritmo cardíaco de base e a seqüência de eventos durante as medidas de tratamento iniciais. A Tabela 1 ilustra, resumidamente, essas indicações, conforme as evidências atuais (classes I, IIa, IIb, III e indeterminada), considerando-se apenas as drogas disponíveis no Brasil.
 

REFERÊNCIAS

1. American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation Emergency Cardiac Care. JAMA 1992;268:2212-302.

2. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-Vascular Care. Circulation 2000;102(8):1-384.

3. Schnittger I, Rodriguez IM, Winkle RA. Esophageal electrocardiography: a new technology revives an old technique. Am J Cardiol 1986;57:601-7.

4. Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986;104:766-71.

5. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J, Tchou PJ. Wide QRS complex tachycardia: reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med 1988;109:905-12.

6. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83:1649-59.

7. Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P. The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway. Pac Clin Electrophysiol 1994;17:1515-24.

8. Steurer G, Gursoy S, Frey B, Simonis F, Andries E, Kuck K, et al. The differential diagnosis on the electrocardiogram between ventricular tachycardia and preexcited tachycardia. Clin Cardiol 1994;17:306-8.

9. Wellens HJ, Bar FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med 1978;64:27-33.

10. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol 1988;61:1279-83.

11. Herbert ME, Votey SR, Morgan MT, Cameron P, Dziukas L. Failure to agree on the electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia. Ann Emerg Med 1996;27:35-8.

12. Littmann L, McCall MM. Ventricular tachycardia may masquerade a supraventricular tachycardia in patients with preexisting bundle-branch block. Ann Emerg Med 1995;26:98-101.

13. Halperin BD, Kron J, Cutler JE, Kudenchuk PJ, McAnulty JH. Misdiagnosing ventricular tachycardia in patients with underlying conduction disease and similar sinus and tachycardia morphologies. West J Med 1990;152: 677-82.

14. Lerman BB, Bernardinelli L, West G, et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Circulation 1986;74:270-80.

15. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8(5):571-83.

16. Armengol RE, Graff J, Baerman JM, Swiryn S. Lack of effectiveness of lidocaine for sustained, wide QRS tachycardia. Ann Emerg Med 1989;18:254-7.

17. Nasir Jr N, Taylor A, Doyle TK, Pacifico. An evaluation of intravenous lidocaine for the termination of sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease with or without healed myocardium infarction. Am J Cardiol 1994;74: 1183-6.

18. Gorgels AP, van den Dool A, Hofs A, et al. Comparison of procainamide and lidocaine in terminating sustained monomorphic ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1996;18:43-6.

19. Ho DS, Zecchim RP, Richards DA, Uther JB, Ross DL. Double-blind trial of lidocaine versus sotalol for acute termination of spontaneous sustained ventricular tachycardia. Lancet 1994;344:18-23.

20. Alexander JH, Granger CB, Sadowski Z, et al. The GUSTO-I and GUSTO-IIb Investigators. Prophylatic lidocaine use in the acute myocardium infarction: incidence and outcomes from two international trials. Am Heart J 1999;137:799-805.

21. Garrat CJ, Griffith MJ, O'Nunaim S, Ward D, Camm AJ. Effects of intravenous adenosine on antegrade refractoriness of accessory atrio-ventricular connections. Circulation 1991;84:1962-8.

22. Brodsky MA, Hwang C, Hunter D, et al. Life-threatening alterations in heart rate after the use of adenosine in atrial flutter. Am Heart J 1995;130:564-71.

23. Sharma AD, Klein GJ, Yee R. Intravenous adenosine triphosphate during wide QRS complex tachycardia: safety, therapeutic efficacy, and diagnostic utility. Am J Med 1990;88:337-43.

24. Callans DJ, Marchlinski FE. Dissociation of termination and prevention of inducibility of sustained ventricular tachycardia with fusion of procainamide: evidence for distinct mechanisms. J Am Coll Cardiol 1992;19:111-7.

25. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Feldman RD, Brown J. Differential effect of intravenous procainamide on anterograde and retrograde accessory pathway refractoriness. J Am Coll Cardiol 1992;19:118-24.

26. Wellens HJ, Braat S, Brugada P, Gorgels AP, Bar FW. Use of procainamide in patients with the Wolff-Parkinson-White syndrome to disclose a short refractory period of the accessory pathway. Am J Cardiol 1982;50:1087-9.

27. Burkart F, Pfisterer M, Kiowski W, Follath F, Burckardt D. Effect of anti-arrhythmic therapy on mortality in survivors of myocardium infarction with asymptomatic complex ventricular arrhythmias. Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol 1990;72:1243-8.

28. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Bortman GR, Curiel R, for Grupo de Estudio de le Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet 1994;344:493-8.

29. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts RS, Gent M, and the CAMIAT Investigators. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarizations: CAMIAT. Lancet 1997;349:675-82.

30. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. EMIAT Investigators. Randomized trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet 1997; 349:667-74.

31. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylatic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6,500 patients in randomized trials. Lancet 1997;350:1417-24.

32. Leak D. Intravenous amiodarone in the treatment of refractory life-threatening cardiac arrhythmias in the critically ill patient. Am Heart J 1986;11:456-62.

33. Moss NA, Mohiuddin SM, Hee TT, et al. Efficacy and tolerance of high-dose intravenous amiodarone for recurrent, refractory ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1990;65:609-14.

34. Schutzenberger W, Leisch F, Kerschner K, Harringer W, Herbinger W. Clinical efficacy of intravenous amiodarone in the short term treatment of recurrent sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Br Heart J 1989;62:367-71.

35. Levine JH, Massumi A, Scheinman MM, et al. Intravenous Amiodarone Multicenter Trial Group. Intravenous amiodarone for recurrent sustained hypotensive ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 1996;27:67-75.

36. Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, et al. The Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1995;92:3264-72.

37. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-8.

38. Remme WJ, Kruyssen HA, Look MP, van Hoogenhuyze DC, Krauss XH. Hemodynamic effects and tolerability of intravenous amiodarone in patients with impaired left ventricular function. Am Heart J 1991;122:96-103.

39. Totterman KJ, Turto H, Pellinen T. Overdrive pacing as a treatment of sotalol-induced ventricular tachyarrhythmias (torsades de pointes). Acta Med Scand Suppl 1982;668:28-33.

40. Inoue H, Matsuo H, Mashima S, Murao S. Effects of atrial pacing, isoprenaline and lidocaine on experimental polymorphous ventricular tachycardia. Cardiovasc Res 1984; 18:538-47.

41. Borer JS, Harrison LA, Kent KM, Levy R, Goldstein RE, Epstein SE. Beneficial effect of lidocaine on ventricular electrical stability and spontaneous ventricular fibrillation during experimental myocardium infarction. Am J Cardiol 1976;37:860-3.

42. Kowey PR. An overview of antiarrhythmic drug management of electrical storm. Can J Cardiol 1996;12(suppl B):3B-8B.

43. Kudenchuk PD, Cobb L, Fahrenbruch C, et al. The ARREST Trial. Randomized controlled trial of amiodarone versus placebo in the early treatment of refractory VF arrest in the out-of-hospital setting. Circulation 1997;96.

44. Kentsch M, Berkel H, Bleifeld W. Intravenous amiodaron-applikattion bei therapierefraktarem kammerflimmem. Intensivmedizin 1988; 25:70-4.

45. Weaver WD, Fahrenbruch CE, Johnson DD, Hallstrom AP, Cobb LA, Copass MK. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation 1990;82:2027-34.

46. Danias PG, Caufield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998;31:588-92.

47. Weigner MJ, Caufield TA, Danias PG, Silverman DI, Manning WJ. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours. Ann Intern Med 1997;126:615-20.

48. Goldenberg IF, Lewis WR, Dias VC, Heywood JT, Pedersen WR. Intra-venous diltiazem for the treatment of patients with atrial fibrillation or flutter and moderate to severe congestive heart failure. Am J Cardiol 1994;74:884-9.

49. Heywood JT, Graham B, Marias GE, Jutzt KR. Effects of intravenous diltiazem on rapid atrial fibrillation accompanied by congestive heart failure. Am J Cardiol 1991;67:1150-2.

50. Clemo HF, Wood WA, Gilligan DM, Ellenbogen KA. Intravenous amiodarone for acute heart rate control in the critically ill patient with atrial tachyarrhythmias. Am J Cardiol 1998;81:594-8.

51. Cotter G, Blatt A, Kaluski E, et al. Conversion of recent onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm: the effect of no treatment and high-dose amiodarone: a randomized, placebo-controlled study. Eur Heart J 1999;20:1833-42.

52. Kerin NZ, Faitel K, Naini M. The efficacy of intravenous amiodarone for the conversion of chronic atrial fibrillation: amiodarone vs quinidine for conversion of atrial fibrillation. Arch Intern Med 1996;156:49-53.

53. Hou ZY, Chang MS, Chen CY, et al. Acute treatment of recent-onset atrial fibrillation and flutter with a tailored dosing regimen of intravenous amiodarone: a randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J 1995;16:521-8.

54. Chertow GM, Sayegh MH, Allgren RL, Lazarus JM. Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Is the administration of dopamine associated with adverse or favorable outcomes in acute renal failure? Am J Med 1996;101:49-53.

55. Buchanan LV, Turcotte UM, Kabell GC, et al. Antiarrhythmic and electrophysiologic effects of ibutilide in a chronic canine model of atrial flutter. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22:10-4.

56. Ellenbogen KA, Stamber BS, Wood MA. Efficacy of intravenous ibutilide for rapid termination of atrial fibrillation or flutter: a dose-response study. J Am Coll Cardiol 1996;28: 130-6.

57. Oral H, Souza JJ, Michaud GF. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med 1999;340:1849-54.

58. Kowey PR, Vander Lugt JT, Luderer JR. Safety and risk/benefit analysis of ibutilide for acute conversion of atrial fibrillation/flutter. Am J Cardiol 1996;78:46-52.