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Novas técnicas cirúrgicas de revascularização miocárdica

Instituto do Coração - HC-FMUSP
Endereço para correspondência:
Av. Higienópolis, 370 - 19º andar - CEP 01238-001 - São Paulo - SP

Introdução

As doenças cardiovasculares e, especialmente, a miocardiopatia isquêmica constituem a mais importante causa de mortalidade na sociedade moderna. Estima-se que só na região sudeste do Brasil ocorram 40 mil mortes por ano decorrentes de doença coronária(1). Nos últimos anos, temos observado queda do coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares em conseqüência do controle dos principais fatores de risco, como dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, obesidade, diabete e outros(2). Paralelamente ao controle dos principais fatores de risco, o desenvolvimento tecnológico e a experiência acumulada com o tratamento clínico e cirúrgico colaboraram não só para a diminuição da mortalidade, mas, também, para a redução da taxa de infarto agudo do miocárdio e para a melhora da qualidade de vida dos pacientes com doença coronária.

Ao longo desses trinta anos, observou-se interessante mudança nos fatores determinantes da mortalidade imediata. Cosgrove e colaboradores(3), analisando retrospectivamente 24 mil pacientes operados entre 1970 e 1982, observaram que as lesões de tronco da coronária esquerda, o número de pontes realizadas e a má função ventricular foram importantes determinantes de risco operatório para os pacientes operados durante a década de 70. Para os pacientes operados durante a década de 80, os principais fatores de risco foram as operações de emergência, o sexo feminino, a insuficiência cardíaca congestiva e a idade avançada. Na década de 90, a condição clínica, as doenças associadas e as reoperações passaram a ser fatores de risco mais importantes que o número de artérias coronárias acometidas e a idade do paciente.

O progresso do tratamento cirúrgico da insuficiência coronária produziu baixos índices de morbidade, diminuição da mortalidade e melhora da sobrevida a longo prazo. No século 21, o grande desafio será realizar um procedimento cirúrgico mais eficiente, menos invasivo, com menor morbidade e mortalidade e menor custo.

A finalidade deste artigo é apresentar os recentes avanços da cirurgia de revascularização do miocárdio, bem como um resumo da experiência de nosso grupo com essas novas modalidades.

Revascularização do miocárdio com enxertos arteriais

A ponte de veia safena, como proposto por Favarolo(4), em 1968, é o enxerto mais utilizado na cirurgia de revascularização do miocárdio. Entretanto, limitações da revascularização do miocárdio com pontes de veia safena tornaram-se aparentes com o aumento do número de pacientes operados e que voltavam a apresentar angina ou infarto agudo do miocárdio. O estudo desses pacientes demonstrou, além da progressão da aterosclerose coronária, o desenvolvimento de aterosclerose nos enxertos de veia safena como as principais causas do retorno da angina(5). Por outro lado, os enxertos arteriais, particularmente os de artérias torácicas internas, têm demonstrado elevadas taxas de perviabilidade a médio e a longo prazos(6). A utilização de ambas as artérias torácicas internas para revascularizar os ramos da coronária esquerda tem demonstrado maior benefício, comparativamente ao enxerto da artéria torácica interna esquerda associado a ponte de veia safena(7). A partir desses resultados, outros enxertos arteriais passaram a ser mais bem estudados, com o objetivo de se realizar a revascularização miocárdica completa com maior número de enxertos arteriais(8).

A artéria radial começou a ser utilizada na década de 70 e logo foi abandonada pelo alto índice de espasmos e de oclusão precoce(9). Com o refinamento da técnica operatória, além do uso da solução de papaverina e, mais recentemente, dos bloqueadores do canal de cálcio, a artéria radial voltou a ser utilizada na década de 90(10). Atualmente, é o segundo enxerto arterial mais utilizado, quando não se pode utilizar ambas as artérias torácicas internas(11). A artéria gastroepiplóica direita vem sendo utilizada desde 1984 e vem ganhando aceitação após estudos clínicos demonstrando 95% de perviabilidade em cinco anos(12). A artéria epigástrica inferior, que começou a ser utilizada em 1990, também tem demonstrado bons resultados, porém seu uso é limitado pelo seu pequeno comprimento(13).

Com o objetivo de diminuir o número de reoperações e de novos eventos cardíacos, recentemente temos realizado a revascularização miocárdica com maior número de enxertos arteriais(14, 15). Damos preferência à utilização da artéria torácica interna esquerda juntamente com um ou mais enxertos arteriais em pacientes com menos de 70 anos, não diabéticos insulino-dependentes e com função do ventrículo esquerdo normal ou moderadamente comprometida. Reservamos os enxertos de veia safena para revascularização do miocárdio de pacientes muito idosos ou em coronárias com lesões menos acentuadas (para evitar a competição de fluxo), nos casos em que realizamos endarterectomia da artéria coronária ou quando há contra-indicação à retirada do enxerto arterial.

Temos preferido utilizar ambas as artérias torácicas internas para revascularizar os ramos da artéria coronária esquerda. Habitualmente, utilizamos a artéria torácica interna esquerda, "in situ", para revascularizar a artéria coronária interventricular anterior ou em anastomoses seqüenciais para as artérias coronárias diagonal e interventricular anterior, e a artéria torácica interna direita, "in situ" e retroaórtica, para as artérias marginais esquerdas. Nos casos em que a artéria torácica interna direita, "in situ", não é suficientemente longa para atingir os ramos da artéria coronária circunflexa, nós a utilizamos como enxerto livre, anastomosada em "Y", a partir da artéria torácica interna esquerda. Esse "Y", que também pode ser formado com a artéria radial, é utilizado, principalmente, nos casos em que mais de um ramo da artéria coronária esquerda (diagonal, marginal esquerda ou ventricular posterior) necessita ser revascularizado. Nas lesões críticas ou oclusão da artéria coronária direita, temos utilizado a artéria gastroepiplóica direita "in situ", para revascularizar as artérias coronárias descendente posterior ou ventricular posterior (Fig. 1).

Figura 1. Cineangiografia mostrando a artéria gastroepiplóica direita (AGED) "in situ", anastomosada na artéria coronária direita (CD).

Em um período de trinta meses, propusemos o estudo da revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais. Foram acompanhados 385 pacientes portadores de insuficiência coronária entre 36 e 78 anos de idade (média de 58,6 anos). No total, foram empregados 809 enxertos arteriais, com 839 anastomoses coronárias (média de 2,2 anastomoses coronárias/paciente). Os enxertos mais utilizados foram a artéria torácica interna esquerda e a artéria radial esquerda, sendo empregados em 374 pacientes (97,1%) e 215 pacientes (55,8%), respectivamente. A artéria torácica interna direita foi utilizada em 108 pacientes (29,1%), a artéria gastroepiplóica direita em 24 pacientes (6,3%) e a artéria epigástrica inferior em 4 pacientes (1,1%). Entre os pacientes com lesão coronária triarterial, a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Não houve óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 pacientes (1,8%), dos quais 2 eram reoperações e outros 2 receberam procedimentos associados (1 com aneurisma de ventrículo esquerdo e 1 com troca de válvulas aórtica e mitral).

Esses dados mostram que a revascularização do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais pode ser realizada com baixa morbidade e mortalidade e beneficiar grupos seletos de pacientes.

Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea

A revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea sempre esteve presente na história do tratamento cirúrgico da insuficiência coronária, porém de modo isolado(16, 17). A partir da década de 80, algumas vantagens da revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea foram sugeridas, por meio das experiências crescentes de alguns autores(18, 19).

Inicialmente, a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea era limitada ao uso de enxertos de veia safena e aos pacientes com lesão coronária uniarterial ou biarterial, sendo mais freqüentemente abordadas as artérias coronária direita ou coronária interventricular anterior. Posteriormente, com a experiência adquirida e com o aprimoramento técnico, as artérias coronárias das regiões lateral e inferior do ventrículo esquerdo passaram a ser tratadas com maior freqüência, porém os enxertos arteriais ainda eram pouco utilizados(20, 21).

Os benefícios da cirurgia sem circulação extracorpórea, para um seleto grupo de pacientes, com recuperação mais rápida e menor custo, foram bem estudados. No entanto, os efeitos a longo prazo da revascularização miocárdica, muitas vezes incompleta, e a taxa de perviabilidade das anastomoses realizadas com o coração batendo foram pouco estudados.

Estudo comparativo entre revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea demonstrou, em sete anos, maior taxa de patência dos enxertos no grupo com circulação extracorpórea (72% "versus" 34%) e maior número de reoperações ou angioplastias no grupo sem circulação extracorpórea (20% "versus" 7%)(22).

Recentemente, com o desenvolvimento de estabilizadores regionais da artéria coronária, a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea iniciou uma nova fase, com revascularização completa e maior uso de enxertos arteriais(23).

Temos realizado, em pacientes com lesão coronária triarterial, a revascularização do miocárdio completa, sem circulação extracorpórea e com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Damos preferência ao uso da artéria radial anastomosada em "Y" com a artéria torácica interna esquerda, e da artéria gastroepiplóica direita "in situ", evitando-se a manipulação da aorta. O estabilizador regional de artéria coronária utilizado é o Octopus2® e os pacientes são submetidos a cineangiografia no pós-operatório, para avaliar a taxa de patência dos enxertos. Em fevereiro de 1999, iniciamos um protocolo com essa técnica; já operamos 50 pacientes e os resultados iniciais são animadores.

Revascularização do miocárdio minimamente invasiva

A minitoracotomia para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea começou a ser realizada no início de 1995(24-26). O aumento do interesse na revascularização miocárdica por miniacesso é baseado na importância da artéria torácica interna esquerda anastomosada à artéria coronária interventricular anterior, reduzindo a mortalidade e a incidência de novos eventos cardíacos(27). Com a cirurgia minimamente invasiva, procura-se diminuir o trauma cirúrgico, diminuir o tempo de internação e reduzir os custos.

A cirurgia está indicada, principalmente, nos pacientes com lesão única e proximal da artéria coronária interventricular anterior ou artéria coronária direita, não adequadas para angioplastia ou stent. Outras indicações, menos comuns, são pacientes com lesões multiarteriais com alto risco cirúrgico para o procedimento clássico, para os quais faz-se a opção de revascularizar apenas a artéria coronária interventricular anterior, pela sua importância. Alguns autores têm sugerido o chamado procedimento "híbrido", onde, após a revascularização do miocárdio com artéria torácica interna esquerda para a coronária interventricular anterior, realiza-se a angioplastia de outras coronárias com lesões(28).

A revascularização miocárdica por miniacesso pode ser realizada por meio de minitoracotomia anterior no quarto espaço intercostal esquerdo ou direito, ou, ainda, por miniesternotomia inferior, limitada ao terceiro ou quarto espaços intercostais (Fig. 2). A dissecção da artéria torácica interna pode ser realizada sob visão direta ou com auxílio do videotoracoscópio(29, 30). A anastomose com a artéria coronária interventricular anterior ou coronária direita é realizada sem circulação extracorpórea. Para facilitar a anastomose, produz-se bradicardia farmacológica com o uso de bloqueador beta-adrenérgico ou bloqueador de canal de cálcio intravenoso. A utilização dos estabilizadores regionais da artéria coronária deu maior segurança e melhorou as taxas de perviabilidade da anastomose realizada com o coração batendo(31). Publicações recentes têm demonstrado bons resultados iniciais, com diminuição do tempo de internação e diminuição dos custos, tornando esse tipo de cirurgia mais atrativo(32). Se, a longo prazo, a revascularização miocárdica por miniacesso mostrar a mesma boa evolução que a cirurgia clássica, com circulação extracorpórea e esternotomia, será mais uma opção no tratamento da insuficiência coronária.

Figura 2. Minitoracotomia anterior esquerda, com 7,0 cm de extensão, expondo a artéria coronária interventricular anterior.

Nosso grupo começou a realizar a minitoracotomia para revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea em novembro de 1995(33). Até o momento, já foram operados 140 pacientes com essa técnica. Todos os pacientes tinham lesão coronária uniarterial, sendo 135 pacientes com comprometimento da artéria coronária interventricular anterior e 5 pacientes com lesão da artéria coronária direita. O enxerto utilizado foi a artéria torácica interna esquerda ou direita. A artéria torácica interna foi dissecada sob visão direta e sem o auxílio do videotoracoscópio. Em 5 pacientes (3,6%) houve necessidade de reversão para cirurgia clássica. A angiografia seletiva, pós-operatória, da artéria torácica interna foi realizada em 90% dos pacientes e a anastomose estava pérvia em 98,4% dos pacientes. Apenas 2 pacientes apresentaram oclusão da anastomose, sendo 1 paciente reoperado e o outro, submetido a angioplastia da artéria coronária interventricular anterior. Houve 1 óbito (0,7%) imediato e 96,8% dos pacientes estão livres de novos eventos cardíacos, com seguimento médio de dois anos.

A revascularização do miocárdio minimamente invasiva também pode ser realizada com circulação extracorpórea. Nesses casos, a cirurgia é realizada por miniacesso e com circulação extracorpórea percutânea ("port access")(34). A vantagem do "port access" é a revascularização completa do miocárdio de pacientes com lesões triarteriais, por miniacesso(35). Essa técnica amplia as indicações da revascularização do miocárdio minimamente invasiva. Na revascularização com "port access", é realizada a oclusão interna da aorta ascendente, produzindo-se parada cardíaca. O objetivo final do "port access" é a realização da revascularização miocárdica completa sem esternotomia e por videotoracoscopia, tendo alguns grupos começado a utilizar robôs como assistentes(36, 37).

Revascularização transmiocárdica a "laser" de CO2

Atualmente, existe um grande número de pacientes muito sintomáticos, com doença coronária obstrutiva acentuada e difusa, com miocárdio isquêmico, mas ainda viável. Muitos deles já foram submetidos a um ou mais procedimentos de revascularização miocárdica por cirurgia ou por angioplastia, não sendo mais passíveis de tratamento por esses métodos tradicionais.

No início do anos 90, foi desenvolvido um "laser" de CO2 de alta potência (Heart Laser, PLC Medical Systems Inc., Franklin, MA, EUA), possibilitando sua aplicação em corações batendo, dispensando o uso da circulação extracorpórea. Um estudo piloto, realizado em 15 pacientes, demonstrou que essa técnica, usada como tratamento isolado, era segura e melhorava os sintomas dos pacientes. A seguir, um grande ensaio clínico, não randomizado, foi realizado em oito centros médicos, sendo operados 201 pacientes com angina classes III e IV, considerados não adequados para cirurgia convencional ou angioplastia. Os resultados foram favoráveis, demonstrando mortalidade imediata de 9%, sobrevida de 83% após um ano e melhora acentuada da angina em 75% dos pacientes(38). Com esses resultados favoráveis, em 1995 um novo estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico foi iniciado, comparando a revascularização transmiocárdica a "laser" com o tratamento clínico continuado(39). Nesse estudo, todos os pacientes tinham angina classes funcionais III e IV e não eram candidatos à cirurgia convencional ou angioplastia. A transferência do grupo clínico para o grupo cirúrgico era permitida em caso de agravamento dos sintomas, exigindo internação em unidade de tratamento intensivo por mais de 48 horas. Esse estudo, após doze meses de seguimento, demonstrou a superioridade da revascularização transmiocárdica a "laser" em comparação ao tratamento clínico, com significativa melhora da angina, da qualidade de vida e da perfusão miocárdica. Em agosto de 1998, o Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos, aprovou a utilização da revascularização transmiocárdica a "laser" de CO2 para tratamento de pacientes com angina severa não adequados para cirurgia convencional ou angioplastia.

A revascularização transmiocárdica a "laser" de CO2 vem sendo utilizada no tratamento de pacientes com angina severa e refratária ao tratamento clínico, apresentando lesões arteriais coronarianas acentuadas e difusas, com função ventricular preservada, não adequadas para a cirurgia convencional. A expectativa é de que o miocárdio isquêmico possa ser perfundido diretamente pelo sangue oxigenado do ventrículo esquerdo, através dos canais criados com o "laser" de CO2 (Fig. 3).

Figura 3. Intra-operatório mostrando os orifícios criados pelo "laser" de CO2 no ventrículo esquerdo. Clique aqui para ver a figura.

Espera-se que esses canais permaneçam abertos e formem comunicações com a rede coronária, aumentando a perfusão das áreas isquêmicas, como acontecia com a implantação da artéria torácica interna na operação de Vineberg. Entretanto, em estudos anatomopatológicos de alguns casos de pacientes que faleceram após essa operação, foi observado que, embora os canais estivessem ocluídos e trombosados, havia acentuada neoformação vascular, sugerindo que a perfuração com o "laser" em áreas isquêmicas estimule a neoangiogênese e, desse modo, aumente a perfusão miocárdica(40). Outro possível mecanismo sugerido para explicar a melhora clínica dos pacientes submetidos a revascularização transmiocárdica a "laser" é o da denervação do miocárdio. Outra possibilidade é a do efeito placebo, que, embora não possa ser afastada, é pouco provável, pois seus benefícios não permaneceriam por um ano ou mais e, também, não seria esperada melhora progressiva dos sintomas. Estudos clínicos multicêntricos têm demonstrado que a revascularização transmiocárdica a "laser" possibilita melhora progressiva do quadro de angina, melhora da qualidade de vida e maior tolerância aos exercícios em dois anos, com moderado aumento da perfusão miocárdica(41). Assim, é possível que os benefícios da revascularização transmiocárdica a "laser" decorram de vários mecanismos. Por isso, já estão sendo iniciadas as investigações para o emprego simultâneo da revascularização transmiocárdica a "laser" e da terapia genética, com injeção miocárdica de fatores de crescimento angiogênicos(42).

Muito interessantes, também, são os resultados de um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado que comparou a cirurgia de revascularização direta das artérias coronárias como procedimento isolado contra essa mesma técnica usada em associação com revascularização transmiocárdica a "laser" ("holmium:YAG laser"). Nesse estudo, 221 pacientes foram identificados para cirurgia clássica; porém, apresentavam uma ou mais áreas de miocárdio viável, embora não passíveis de serem tratadas pelas pontes sistêmico-coronárias. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: o primeiro grupo recebeu as pontes para as áreas com artérias passíveis de serem revascularizadas associadas à aplicação do "laser" nas áreas com coronárias não passíveis de revascularização; o outro grupo recebeu apenas as pontes para as áreas adequadas, enquanto os territórios não passíveis de revascularização convencional foram deixados sem revascularização. A mortalidade (hospitalar ou 30 dias) previsível, determinada pela análise de Parsonnet, foi de 8,8% e 8,4%, respectivamente. Entretanto, a mortalidade observada após a cirurgia foi significativamente menor para o grupo com a revascularização associada à revascularização transmiocárdica a "laser" (0,9% ) que a observada para a cirurgia isolada (7,0%), concluindo que a revascularização transmiocárdica a "laser" como método complementar à cirurgia convencional é segura e acarreta diminuição da mortalidade em pacientes que não podem ter revascularização completa pela cirurgia clássica isolada(43).

No Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a revascularização transmiocárdica a "laser" começou a ser realizada em fevereiro de 1998, com bons resultados iniciais(44). Até setembro de 1999, 35 pacientes foram submetidos à revascularização transmiocárdica a "laser" de CO2, sendo 26 homens e 9 mulheres, com idade variando de 45 a 75 anos (média de 61,5 anos). Todos tinham lesões coronárias multiarteriais acentuadas e difusas, não sendo adequadas para cirurgia ou angioplastia. Vinte e um pacientes tinham angina estável e 14 apresentavam angina instável. Vinte pacientes tinham sido submetidos, anteriormente, à cirurgia de revascularização miocárdica. Em 26 pacientes a revascularização com "laser" foi o único procedimento realizado, enquanto nos outros 9 pacientes, antecedendo a aplicação do "laser", foram realizadas anastomoses sistêmico-coronárias para artérias que, embora apresentando lesões muito acentuadas e difusas, ainda eram passíveis de revascularização direta.

Todos os pacientes apresentavam angina de classes funcionais III ou IV não controladas com medicação. A isquemia miocárdica foi demonstrada por meio da cintilografia miocárdica com tálio-201 e pela ecocardiografia com estresse farmacológico.

Os resultados dessa série com 35 pacientes operados foram bons. Não houve infarto do miocárdio pós-operatório e nenhum paciente necessitou ser reoperado por sangramento. Ocorreu um óbito imediato em um paciente que, além da doença coronária com angina classe funcional IV, tinha insuficiência mitral com insuficiência cardíaca congestiva grau II.

Observação de grande significado clínico foi a da evolução da angina. Todos os pacientes apresentaram melhora da classe funcional, em seguimento de 1 a 19 meses, com média de 10 meses. No pré-operatório, todos os pacientes apresentavam angina classes funcionais III ou IV. Após a operação, observamos que 26 pacientes estão sem angina e 7 apresentam angina aos grandes ou médios esforços (classes funcionais I ou II), mas todos referem melhor desempenho nas atividades físicas. Três pacientes apresentam insuficiência cardíaca congestiva graus I ou II e apenas 1 paciente necessitou de reinternação após a operação. Devemos assinalar que, embora o tempo médio de seguimento seja ainda pequeno, a melhora da angina referida pelos pacientes tem sido progressiva, isto é, a angina tem melhorado com o passar do tempo.

Angiogênese

Outro campo que se abre com boa perspectiva de sucesso é o da terapêutica gênica, pela injeção miocárdica de fator de crescimento do endotélio vascular ou de fator de crescimento de fibroblastos obtidos por engenharia genética. A injeção miocárdica dessas substâncias é capaz de estimular a neoangiogênese entre quatro e oito semanas(45).

O aumento local desses fatores de crescimento pode se dar pela injeção direta da proteína pré-fabricada em laboratório ou pela inserção de genes complementares, sob a forma de DNA, introduzido no núcleo celular por meio de plasmídeo ou do vetor viral (terapia gênica). Utilizando essas estratégias, a angiogênese terapêutica pode vir a ser a abordagem mais biológica para o tratamento da doença arterial coronária aterosclerótica. Ambas as abordagens, proteína ou terapia gênica, parecem estimular a resposta angiogênica à isquemia e aumentar a perfusão miocárdica(46).

Após estudos experimentais, essa nova técnica de revascularização miocárdica começa a ser aplicada na clínica e os resultados iniciais estão sendo animadores(47). É possível que com o progresso das investigações sobre a terapêutica com o "laser" e a terapia gênica essas duas modalidades possam vir a ser aplicadas conjuntamente, para se obter um efeito mais intenso devido ao sinergismo desses métodos(48).

Existe, portanto, grande expectativa sobre essas novas modalidades terapêuticas, para um grupo crescente de pacientes em diferentes estados da doença obstrutiva arterial coronária, para os quais algumas esperanças começam a aparecer.

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Sérgio Almeida de Oliveira, Luís Alberto Oliveira Dallan,
Luiz Augusto Ferreira Lisboa