Make your own free website on Tripod.com

Tratamento cirúrgico da fibrilação atrial - Procedimento de Maze

Fibrilação Atrial (FA) é uma arritmia comum, associada a vários sintomas com grande morbidade.

A rápida resposta ventricular em repouso ou esforço e a irregularidade da resposta ventricular levando a uma variabilidade do enchimento ventricular são responsáveis pelos sintomas de palpitações, tonteiras, dispnéia e intolerância aos esforços. Pode haver também uma acentuação da insuficiência cardíaca nos pacientes previamente com congestão devido à perda do sincronismo atrioventricular.

Entretanto, a principal morbidade relacionada à fibrilação atrial é o acidente vascular encefálico, por fenômenos tromboemboembólicos secundários a estase sangüínea no átrio esquerdo (1).

A terapia medicamentosa na fibrilação atrial inclui o uso de medicamentos para reversão do ritmo - a conversão de fibrilação atrial para sinusal. Este tipo de controle nem sempre é obtido e o tratamento é direcionado para o controle da resposta ventricular da fibrilação atrial.

Embora seja atingido o objetivo do controle da resposta ventricular, o paciente permanece em fibrilação atrial favorecendo o desenvolvimento de fenômenos tromboembólicos (2).

No passado, a única terapia disponível quando a terapia medicamentosa não tinha eficácia no controle da resposta ventricular era ablação cirúrgica do feixe de His e colocação de um marcapasso VVI. Entretanto, a mortalidade em 3 anos era de 50% (1).

Em 1980 foi descrito o procedimento de isolamento do átrio esquerdo, capaz de confinar a fibrilação atrial ao átrio esquerdo, deixando o restante em ritmo sinusal. (3)

Este procedimento foi bem sucedido na restauração do ritmo sinusal e perfil hemodinâmico. O átrio esquerdo, porém, permanecia fibrilando, mantendo o risco dos fenômenos tromboembólicos.

Em 1982, Scheinman et. al produziram ablação do feixe de His isolando a arritmia nos átrios (4). Neste procedimento torna-se necessário o implante de marcapasso definitivo, criando problemas semelhantes à ablação cirúrgica.

Em 1985, Guiraudon et al descreveram o "corredor atrial", técnica cirúrgica que isolava uma faixa de septo atrial ligando o nodo sinusal ao atrioventricular sem a necessidade de colocação de marcapasso (5). Este procedimento corrige a resposta ventricular, contudo os átrios permanecem em fibrilação atrial pois estão completamente isolados do "corredor atrial".

Todos estes procedimentos não-farmacológicos para o tratamento da fibrilação atrial não revertem a fibrilação atrial. O procedimento ideal seria aquele que eliminasse a fibrilação atrial como arritmia clínica, restaurasse o ritmo sinusal, mantivesse a sincronia atrioventricular, recuperasse a função de transporte atrial e diminuísse ou eliminasse ao risco de tromboembolismo (1).

O primeiro procedimento de Maze foi realizado em setembro de 1997. O procedimento original que foi descrito para o tratamento de fibrilação atrial provocou dois problemas no pós-operatório que foram resposta cronotrópica bloqueada ao exercício e disfunção atrial esquerda.

A técnica original foi então modificada, culminando no procedimento de Maze-III, que está associado a maior incidência de ritmo sinusal no pós-operatório, melhora da função do nodo sinusal em longo prazo, menor necessidade de implante de marcapasso e melhora na função de transporte atrial.

Assim, o procedimento de Maze-III é a técnica de escolha para o tratamento de fibrilação atrial refratária a medicamentos (1, 2).

Todos os pacientes que são considerados para cirurgia devem ter tentado terapia medicamentosa máxima no pré-operatório. A principal indicação para cirurgia é intolerância à arritmia refratária a medicamentos.

A manifestação mais comum é a interferência no desempenho no trabalho e estilo de vida.

Contra-indicações ao procedimento incluem a presença de disfunção ventricular esquerda e doenças não-cardíacas que possam produzir um risco cirúrgico excessivo (6).

Os objetivos do procedimento de Maze são reduzir o número de circuitos reentrantes disponíveis para manter o processo fibrilatório e reduzir a área do átrio disponível para manter o processo fibrilatório.

O sucesso da cirurgia depende das novas relações anatômicas criadas entre as incisões cirúrgicas e os obstáculos anatômicos fixos no átrio - veias cavas superior e inferior, anel tricúspide à direita e veias pulmonares e anel mitral à esquerda.

Após o término da cirurgia, os circuitos reentrantes não poderão se formar devido às distâncias das incisões. Os circuitos se extinguirão devido à incisão ou ao obstáculo antes da alça reentrante ser estabelecida (1).

A mortalidade cirúrgica é de 2 a 3%, incluindo pacientes de alto risco e reoperações. A taxa de sucesso global para cura da fibrilação atrial é acima de 90% (6, 8, 9).

O procedimento é um pouco menos eficaz em pacientes com fibrilação atrial crônica e átrios bastante aumentados (80-90%) (9).

O procedimento por si só não tem provocado lesão permanente no nodo sinusal.

Tem sido detectada função no pós-operatório do átrio esquerdo em 93% dos casos e no átrio direito em 99% (6).

Há necessidade de implante de marcapasso definitivo em 15% dos pacientes no pós-operatório. Entretanto, a maioria dos pacientes tem disfunção do nodo sinusal no pré-operatório (1). Em algumas séries, encontramos taxas bem menores (< 6%) (8,9).

Aproximadamente, 40% dos pacientes apresentam fibrilação atrial no pós-operatório. Embora diferente do que se poderia imaginar, isto ocorre devido ao período refratário do átrio. A eficácia do procedimento de Maze depende de um período refratário atrial relativamente longo. Isto faz com que o circuito da macro reentrada responsável pela fibrilação atrial necessite de uma grande área de miocárdio (6 a 8 cm) para se formar.

Imediatamente no pós-operatório, o período refratário atrial é encurtado devido à inflamação, edema, níveis circulantes de catecolaminas e distúrbios hidroeletrolíticos. Isto facilita a ocorrência de microcircuitos de reentrada entre as linhas de suturas (7).

Estas arritmias geralmente respondem à terapia medicamentosa e não têm relação com os resultados em longo prazo (6) e o procedimento de MAZE-III permanece sendo o procedimento de escolha para o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial refratária a medicamentos.

 

VEJA ALGUNS TRATAMENTOS CIRÚRGICOS

Minimally Invasive-Robotic Microwave Atrial Fibrillation Ablation with Mitral Valve Repair

Radial Approach for Atrial Fibrillation

Off-pump Microwave Ablation of Chronic Atrial Fibrillation