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Cirurgia cardíaca durante a gestação

A principal causa de morte materna e fetal durante a gravidez está relacionada à doença cardíaca orgânica, que tem uma incidência de 1 a 4%. A doença reumática constitui cerca de 60% desses casos e a estenose mitral é o diagnóstico mais freqüentemente encontrado. (1)

As mulheres com doença cardíaca reumática, mesmo que clinicamente compensadas, podem facilmente desenvolver insuficiência cardíaca aguda devido à sobrecarga das necessidades cardio-respiratórias durante a gravidez. Nestes casos, o tratamento clínico nem sempre é suficiente e, por vezes, a cirurgia cardíaca é inevitável. A cirurgia ainda é indicada, menos freqüentemente devido à cardiopatia congênita, dissecção aórtica e muito raramente por insuficiência coronariana aguda durante a gravidez.

A maioria das mulheres com estenose mitral leve à moderada tolera a sobrecarga cárdio-respiratória imposta pela gravidez. Entretanto, em casos de lesões moderadas a graves podem ocorrer complicações como edema pulmonar, disfunção ventricular direita, hipertensão pulmonar, hemoptise, fibrilação atrial, embolia sistêmica e/ou pulmonar ou endocardite infecciosa durante a gravidez. A fibrilação atrial aguda numa grávida com estenose mitral de qualquer gravidade pode precipitar edema pulmonar agudo com deterioração rápida e progressiva.

A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) durante a gravidez foi primeiramente descrita em 1958 e após os trabalhos iniciais ficou claro que as grávidas toleravam a circulação extracorpórea igualmente às não grávidas mas o efeito da CEC no feto era variado. (4)

Muitos fatores associados à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, como a hipotermia, podem afetar de forma adversa tanto a mãe como o feto, sendo que a morbi - mortalidade é maior para o feto. A circulação extracorpórea tem muitos efeitos colaterais potenciais, como a ativação das cascatas de coagulação e complemento, alteração dos componentes protéicos celulares, liberação de substâncias vasoativas pelos leucócitos, embolia aérea e de partículas sólidas, fluxo não-pulsátil, hipotensão e hipotermia.

Todos esses fatores podem comprometer a perfusão útero-placentária e o desenvolvimento fetal. Além disso, a canulação da veia cava inferior pode obstruir o fluxo sangüíneo e reduzir o enchimento ventricular, o que resulta em alteração da perfusão placentária. (1, 2) O efeito da bomba de circulação extracorpórea, o tipo de perfusato utilizado e a duração da perfusão no prognóstico materno e fetal são bem conhecidos. (3) Nos artigos de revisão, a mortalidade materna varia de 1,5% a 5% enquanto a mortalidade fetal varia de 16% a 33%. (1-4)

A idade gestacional precoce e a hipotermia durante a CEC são fatores que aumentam a morbi-mortalidade fetal. (5) Tem sido relatada a cirurgia cardíaca em qualquer idade gestacional, mas a melhor época encontra-se entre a 24 e 28 semanas de gestação, após completada a organogênese. Se há disponibilidade de um serviço de UTI neonatal moderno e equipado, tem sido relatado que a cesariana no terceiro trimestre logo antes da entrada em CEC é segura e eficaz. (6)

A resposta fetal à circulação extracorpórea é de bradicardia, que se acredita ser devido à hipoperfusão secundária à contração uterina, sendo reversível com o aumento do fluxo sangüíneo. Devido a isso, a monitorização dos batimentos fetais é essencial. Entretanto, os batimentos cardíacos do feto podem não ser audíveis durante a circulação extracorpórea sem necessariamente indicar morte fetal.

A resposta da unidade feto-placentária é mais complexa e compreende dois elementos: uma resposta vasoativa inicial devido à síntese de prostaglandina enquanto a acidose lática tardia parece estar relacionada à resposta do feto ao stress. Ainda não está provado que alterações na condução da CEC podem alterar estas respostas. (8)

As contrações uterinas em resposta à CEC podem dever-se ao re-aquecimento após hipotermia ou ao efeito dilucional com a perda do efeito protetor da progesterona, que pode levar ao abortamento ou parto prematuro nos primeiros dias após a cirurgia. (8) Várias técnicas têm sido descritas para modificar esta evolução, como evitar a hipotermia, administração de progesterona, agonista beta2 e álcool intravenoso. A monitorização uterina é essencial para o reconhecimento precoce dessas contrações.

Para se prevenir dos efeitos deletérios causados pela redução da perfusão dos espaços intervilosos placentários durante a CEC, recomenda-se uma alta taxa de fluxo (>2,5L/m2/min) e a manutenção da pressão arterial média acima de 70mmHg.

Para tentar reduzir a morbi-mortalidade materno-fetal durante a cirurgia cardíaca com CEC na grávida, uma abordagem ampla deve ser utilizada, desde a seleção e dosagem adequada de agentes anestésicos, a manutenção do equilíbrio ácido básico, normotermia ou hipotermia leve, manutenção de pressão de perfusão elevada e minimização do tempo de CEC e de pinçamento aórtico até a monitorização dos batimentos fetais e contração uterina durante a após a cirurgia.